کانال طِب اَطفال

⏺مورفه‌آی خطی (En Coup de Sabre) همراه با frontal scarring alopecia⬅️دختر،۱۴ ساله با شکایت اصلی: وجود یک پلاک خطی، فرورفته و هایپرپیگمانته در امتداد خط وسط پیشانی و پوست سر فرونتال که به‌تدریج طی ۳ سال پیشرفت کرده است. همراه با ضایعه، آلوپسی در قسمت جلویی پوست سر نیز وجود دارد.بیمار هیچ شکایتی از موارد زیر نداشت: حساسیت به نور (Photosensitivity)، درد یا التهاب مفاصل (Arthralgia)، تب، زخم‌های دهانی.تشخیص بالینی:مورفه‌آی خطی (Linear Morphea) یا En Coup de Sabre.⚔یافته‌های بالینی در تصاویر: نوار خطی آتروفیک و هایپرپیگمانته که از پوست سر فرونتال به سمت پیشانی امتداد یافته است. آلوپسی اسکارده (Scarring Alopecia) موضعی در ناحیه درگیر پوست سر. زخم واضح یا التهاب فعال مشاهده نمی‌شود. یافته سیستمیک دیگری وجود ندارد.بیمار با درمان بهبود پیدا کرده بود، اما پس از قطع درمان، ضایعات مشابه مجدداً ظاهر شده‌اند.بررسی آزمایشگاهی: : ANA: مثبت (1:40) تشخیص: مورفه‌آی خطی (En Coup de Sabre) همراه با frontal scarring alopecia ⚔️مورفه‌آی خطی (En Coup de Sabre) یک نوع اسکلرودرمی موضعی است که به صورت یک ضایعهٔ خطی و آتروفیک تظاهر می‌کند.✍️ خانم دکتر رزا مصطفایی (متخصص کودکان)کیس مشابه: t.me/TebeAtfal/28277%F0%9F%91%8F اولین پاسخ صحیح: آقای دکتر علی غیاثی (پزشک‌ عمومی)🚩🚩@TebeAtfal

🆒 آخرین دوره پریمیوم 123sonography TEE masterclass 2024در کانالVIP طب اطفال بارگذاری شد.این دوره در سایت های ایرانی به قیمت ۱۱ میلیون تومان فروخته می شود!اگر علاقه‌مند به دسترسی به آخرین دوره‌ sonography TEE master class هستیدلطفاً ابتدا شرایط عضویت را در پست زیر به‌دقت مطالعه کنید:🔽t.me/TebeAtfal/31360%D8%B3%D9%BE%D8%B3 برای عضویت (پرداخت حق عضویت سالانه)، به آی‌دی زیر پیام دهید:🔽🔤@inPediatric

یکی از مهارت‌های مهمی که به نظرم کادر اورژانس یا هر پزشکی که علاقمند به این فیلد هست باید به‌خوبی به آن مسلط باشند، Regional Nerve Block است.بیشتر پروسیجرهایی که انجام می‌دهیم، نیاز به سدیشن و Analgesia دارند تا هم کار راحت‌تر و مرتب‌تر انجام شود و هم بیمار کمتر اذیت شود.یادم هست یک بار شاهد Fracture Reduction بودیم؛ بیمار بدون هیچ‌گونه سدیشن یا آنالژزی از شدت درد بالا و پایین می‌پرید؛ او می‌کشید و آنها هم می‌کشیدنش! 😅 عذرشان هم این بود که «دیازپام خیلی وقت‌ها آن‌قدرها هم اثر نمی‌کند.»وقتی وارد اورژانس شدم، با Procedural Sedation آشنا شدم و خیلی از آن استفاده کردم. همیشه مهم‌ترین چیز برایم این بود که قبل از شروع پروسیجر، بیمار تا حد امکان درد و ناراحتی پروسیجر را احساس نکند. اما به‌خاطر عوارض جانبی سدیشن سیستمیک، دنبال روش دیگری گشتم تا اینکه با Regional Block آشنا شدم.بلوک‌های ناحیه‌ای واقعاً روش راحت‌تر و تمیزتری هستند و بیشترشان فقط به شناخت لندمارک‌ها و کمی آشنایی با آناتومی نیاز دارند.نکته مهم این است که قبل از تزریق بی‌حسی، آسپیراسیون انجام دهید و نباید خون وارد سرنگ شود (بر خلاف Hematoma Block که باید با ورود به هماتوم، خون را ببینید تا محل درست را تأیید کنید)یادم می آید که برای اولین بار Wrist Block انجام دادم. بیمار دچار آسیب با سنگ فرز شده بود، دستش آسیب دیده بود و یک زخم بزرگ روی dorsal دست داشت. برای این کار به بلوک عصبی Radial و Median نیاز داشتم.پرستارها با خیال راحت مشغول کارشان شدند و بیمار تقریباً اصلاً متوجه نمی‌شد چه اتفاقی در حال رخ دادن است.در حالی که در حالت معمول (قبل از یادگیری این روش)، لیدوکائین را به‌صورت infiltration و گاهی بدون دید مستقیم داخل زخم تزریق می‌کردیم و بیمار با هر مرحله از تزریق، مخصوصاً بچه‌ها، از درد داد می‌زدند. نکته مهم دیگر، مستندسازی وضعیت neurovascular bundle قبل و بعد از پروسیجر است؛ یعنی وضعیت عصبی و عروقی اندام را قبل و بعد از کار دقیقاً بررسی و ثبت کنیم.یک ویدئوی در یوتیوب پیدا کردم که توضیحات کاملی در مورد Wrist Block داشت که نکات آموزشی خوبی در این مورد یاد می دهد. خلاصه اینکه به نظرم این مهارت واقعاً ارزش یادگیری دارد. هرکسی که صلاحیت و آموزش لازم را دارد، بد نیست Regional Nerve Block را جدی‌تر یاد بگیرد و در موارد مناسب از آن استفاده کند. موضوع جزئیات زیادی دارد که متخصصان بیهوشی و طب اورژانس بهتر می‌دانند و احتمالاً در مواردی مثل شکستگی‌ها و پروسیجرهای ترمیمی کاربرد زیادی دارد.و یادتان باشد:Adequate analgesia is as important as adequate closure.کنترل درد، به همان اندازه ترمیم و بستن مناسب زخم اهمیت دارد.✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

بیمار مردی ۴۰ ساله بود که برای خرید چیزی به داروخانه رفته بود. ناگهان درد خفیفی در قفسه سینه احساس کرد و عرق کرد. سوار ماشینش شد و با این امید که حالش بهتر شود، شروع به رانندگی کرد.هنوز مسافت زیادی طی نکرده بود و وارد جادهٔ اصلی یا بزرگراه هم نشده بود که ناگهان بیهوش شد و تصادف کرد؛ البته تصادف خفیف بود، چون هنوز در مسیرهای پرسرعت نبود.اورژانس رسید و بیمار به هوش آمد. نوار قلب گرفته شد و مشخص شد که دچار سکته حاد قلبی تحتانی (Inferior STEMI) شده است.احتمالاً آن بیهوشی ناشی از یک آریتمی بطنی خطرناک، یعنی تاکی‌کاردی بطنی یا فیبریلاسیون بطنی بوده که در اثر سکته قلبی ایجاد شده است. این آریتمی‌ها یکی از مهم‌ترین علل مرگ بیماران مبتلا به سکته قلبی، پیش از رسیدن به بیمارستان هستند.خوشبختانه آریتمی او خودبه‌خود خاتمه پیدا کرده و بیمار دوباره هوشیار شده است. سپس به بیمارستان منتقل شد و تحت کاتتریزاسیون فوری قلب قرار گرفت.و چندین بار برای او عمر دوباره نوشته شد.بار اول:وقتی هنگام شروع رانندگی بیهوش شد، هنوز وارد بزرگراه نشده بود. اگر این اتفاق در سرعت بالا رخ می‌داد، ممکن بود تصادف بسیار شدید و حتی باعث مرگ یا آسیب افراد دیگری شود.بار دوم:فیبریلاسیون بطنیِ ناشی از سکته، خودش متوقف شد. بعضی بیماران برای برگشت ریتم طبیعی به شوک‌های الکتریکی مکرر نیاز دارند و گاهی حتی با وجود تلاش‌های متعدد، احیای بیمار موفق نمی‌شود و قلب کاملاً متوقف می‌شود. اما در مورد او، ریتم قلب خودبه‌خود به حالت طبیعی برگشت.بار سوم:در تصادف، دچار شکستگی یا خونریزی نشد و توانست به بیمارستان برسد و تشخیص سکتهٔ تحتانی برایش گذاشته شد. و قرار شد شریان مسدودش با کاتتریزاسیون باز شود.این نکته هم بسیار مهم است: اگر در اثر تصادف دچار خونریزی داخلی یا شکستگی‌های شدید شده بود، استفاده از داروهای ضدپلاکت و ضدانعقاد موردنیاز برای درمان سکته قلبی می‌توانست بسیار دشوار یا خطرناک شود؛ زیرا ممکن بود خونریزی را تشدید کند و در نتیجه درمان سکته نیز با مشکل مواجه شود.دیدید در یک اتفاق واحد، چندین بار لطف خدا شامل حال او شد؟مگذار ناامیدی راهی به دل باز کند؛دل‌هایی که به خدا ایمان آورده‌اند، آرام و استوارند.آیا کسی که حقیقتاً یقین دارد که همه کارها به دست خداست، اندوهگین می‌شود؟کسی که خدا پناه اوست،آیا از لطف و بخشش خدا ناامید می‌گردد؟🚩🚩@TebeAtfal

⏺راهبردهای عملی برای کاهش خطاهای تشخیصی🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)🚩🚩@TebeAtfal

⏺بیماری‌ها / عارضه‌های شایع پوستاین عکس (یا این تصویر) از مجموعه کتاب‌های Visual Mnemonic تألیف Dr. Nazmul Alam که توسط آکادمی Medinaz منتشر شده‌ است.medinaz.com/shop%D8%A7%DB%8C%D9%86 مجموعه برای دانشجویان و فارغ‌التحصیلان رشته‌های پزشکی، داروسازی، پرستاری و کلیه رشته‌های پیراپزشکی تدوین شده است.محتوای کتاب‌ها بر اساس روش یادگیری تصویری-رمزی (Visual Mnemonic) طراحی شده که موجب افزایش ماندگاری مطالب، درک بهتر مفاهیم و تسهیل یادگیری می‌شود.طبق توضیحات ارائه‌شده این آکادمی،مطالعه این کتاب‌ها حتی با یک بار مرور، به تثبیت مطالب کمک کرده و انگیزه ادامه مطالعه را در خواننده ایجاد می‌کند.⭕️ در کانال VIP کانال طب اطفال اخرین چاپ این کتاب های الکترونیکی بارگذاری شد.⭕️ اگر علاقه‌مند به عضویت در کانال VIP هستید، لطفاً ابتدا شرایط عضویت را در پست زیر به‌دقت مطالعه کنید:🔽t.me/TebeAtfal/31360%D8%B3%D9%BE%D8%B3 برای عضویت (پرداخت حق عضویت سالانه)، به آی‌دی زیر پیام دهید:🔽🔤@inPediatric

در ادامه نصائحتوصیه‌هایی برای دانشجوی سال اول پزشکی۱. کار امروز را به فردا نیندازمطالب انباشته‌شده در پزشکی واقعاً طاقت‌فرسا هستند. دیگر نمی‌توانی مثل دوران دبیرستان همه‌چیز را شب امتحان جمع کنی و نمره خوب بگیری. اگر از همان روز اول مطالعه کنی و مرور منظم داشته باشی، در ادامه خیلی راحت‌تر خواهی بود.۲. جزوه‌ها را کامل با دست ننویسنوشتن کامل مطالب با دست معمولاً اتلاف وقت است. مطالب پزشکی به شکل‌های مختلف قبلاً نوشته شده‌اند و نیازی نیست دوباره همه آنها را بنویسی؛ مگر اینکه بخواهی نقشه ذهنی یا خلاصه‌های کوتاهی درست کنی که واقعاً در مرورهای بعدی برایت مفید باشند.۳. از همان ابتدا مدیریت زمان و روش صحیح مطالعه را یاد بگیراز همان ابتدای دانشگاه سعی کن بهترین روش یادگیری خودت را پیدا کنی؛ چون بعدها فرصت کافی برای امتحان کردن همه روش‌ها نخواهی داشت.درباره روش‌های یادگیری مؤثر مطالعه کن؛ مثلاً کتاب Make It Stick و دوره Learning How to Learn در اپلیکیشن Coursera.همچنین با مفاهیمی مثل این‌ها آشنا شو:Forgetting Curve = منحنی فراموشیSpaced Repetition = مرور/تکرار با فاصلهInterleaved Learning = یادگیری درهم‌آمیخته۴. از همان روز اول با USMLE آشنا شوخوب است از ابتدای پزشکی بدانی USMLE چیه و از همان ابتدا درباره مسیر بعد از فارغ‌التحصیلی فکر کنی. اگر قصد داری این مسیر را بروی، آشنایی و آمادگی زودهنگام می‌تواند مفید باشد.۵. کار با Anki را یاد بگیراز ابتدا با Anki آشنا شو و یاد بگیر چگونه برای درس‌های دانشگاه و همچنین آمادگی برای آزمون از آن استفاده کنی.ممکن است در ابتدا مدتی طول بکشد تا کار با برنامه، ساختن سؤال‌های خوب یا استفاده از Deckهای آماده دیگران را یاد بگیری.منابعی مثل Reddit، Lean Anki و کانال AnKing در YouTube هم می‌توانند کمک‌کننده باشند.۶. حل Case و سؤال را تمرین کنحل سؤال و Clinical Case را به زمان امتحانات موکول نکن.به‌طور مداوم خودت را با کیس‌ها و سؤالات درگیر کن؛ چون تفکر پزشکی فقط با خواندن به دست نمی‌آید و نیاز به تمرین مکرر دارد.۷. به آموزش بالینی اهمیت بدهاگر دانشگاهت به آموزش بالینی اهمیت کافی نمی‌دهد، سعی کن خودت تا حد امکان از بیمارستان و محیط بالینی استفاده کنی، مخصوصاً وقتی وارد Clinical Rotations شدی.از دوره کارآموزی برای یادگیری مواردی مثل:معاینه فیزیکیگرفتن Historyارتباط با بیمارمشاهده نحوه فکر کردن پزشکان هنگام برخورد با کیس‌های مختلفاستفاده کن.۸. یک زبان دیگر یاد بگیراگر زبان انگلیسیت خوب هست، ممکن است در آینده به زبان آلمانی یا عربی نیاز پیدا کنی، مخصوصاً اگر به ادامه مسیر پزشکی در یک کشور اروپایی یا کشور های حاشیه خلیج فارس فکر می‌کنی.و اگر انگلیسی‌ات خوب نیست، سال اول را برای تقویت آن استفاده کن؛ چون بسیاری از بهترین منابع پزشکی که در دوران تحصیل و تخصص به آنها نیاز خواهی داشت، به زبان انگلیسی هستند.۹. یک مهارت جانبی یاد بگیرمثلاً Video Editing یا Animation. شاید بتوانی در دوران دانشجویی از آن درآمدی هم داشته باشی، البته به شرط اینکه به درس لطمه نزند.این مهارت می‌تواند یک فعالیت جانبی یا راهی برای فاصله گرفتن از فشار درس هم باشد.همچنین می‌توانی در فعالیت‌های خیریه و اجتماعی داوطلب شوی.۱۰. از منابع آموزشی موجود استفاده کنابتدا با منابعی که در اختیار داری آشنا شو؛ مثل Incision Academy و Acland Anatomy و غیره، و سعی کن بفهمی برای هرکدام از درس‌هایت چه چیزی مناسب است.۱۱. مطالعه برای امتحان را از مطالعه برای پزشک خوب شدن جدا کنبین درس خواندن برای امتحان و درس خواندن برای اینکه پزشک خوبی شوی تفاوت قائل شو.درس خواندن برای فهمیدن و تبدیل شدن به یک پزشک خوب، کمی با درس خواندن برای به دست آوردن نمره متفاوت است.و هر دو مهم هستند.نمرات کل دوران تحصیل اهمیت زیادی در تعیین تخصص بعد از فارغ‌التحصیلی دارند؛ بنابراین وقتی برای امتحانات درس می‌خوانی، روی چیزهایی که استاد در کلاس می‌گوید تمرکز کن، چون معمولاً محور امتحان هستند.اما اجازه نده این تنها شکل مطالعه تو در تمام سال‌های دانشکده باشد.۱۲. استفاده از منابع پزشکی را یاد بگیریکی از مشکلات بسیاری از دانشگاه‌های ایران این است که دانشجو به اندازه کافی استفاده از منابع پزشکی را یاد نمی‌گیرد و مطالعه معمولاً محدود به کتاب‌های دانشگاهی یا همان Lecture Notes می‌شود.این منابع برای فهمیدن اینکه چه مطالبی باید مطالعه شوند مفیدند، اما همیشه بهترین منبع برای درک عمیق یک موضوع نیستند.بنابراین به‌مرور سعی کن یک موضوع مشخص را انتخاب کنی و آن را از یک مرجع پزشکی معتبر مطالعه کنی.بعد از فارغ‌التحصیلی و در دوره‌های تحصیلات تکمیلی، دائماً با کتاب‌ها، منابع و مقالات پزشکی سروکار خواهی داشت؛ بنابراین بهتر است این مهارت را از همین حالا یاد بگیری. سال‌های زیادی برای بهتر شدن در آن فرصت داری.و در نهایت... خودت را نادیده نگیر.استراحت کن.عادت‌هایی را حفظ کن که به تو در مدیریت زمان کمک می‌کنند و برایت فضایی برای استراحت و زندگی خارج از درس فراهم می‌کنند.✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 این فقط یک نظر شخصیه و طبیعتاً ممکنه درست یا غلط باشه.به نظر من، پزشک اورژانس در خیلی از کیس‌ها باید خیلی سریع مداخله کنه و واقعاً گاهی چند ثانیه می‌تونه سرنوشت بیمار رو تغییر بده.یکی از ساده‌ترین راه‌ها برای این کار، حفظ کردن Pattern بیماری‌هاست.به‌جای اینکه تک‌تک علائم رو جمع کنیم و بعد سعی کنیم بینشون ارتباط برقرار کنیم که زمان زیادی می‌بره بهتره الگوی سریع بیماری‌های مهم رو بشناسیم؛ طوری که تقریباً در سطح Subconscious فعال بشه.مثل وقتی که یک مسیر رو بارها با ماشین رفتی؛ بعد از مدتی دیگه لازم نیست آگاهانه به مسیر فکر کنی، خودبه‌خود می‌ری و حتی ممکنه در ذهنت بگی: «این دیگه نزدیک خونه‌مونه.»⬅️کیسخانمی با سیانوز و تنفس گاسپینگ مراجعه کرد.یکی از نکات مهم اینه که Critical patient رو از همون لحظه ورود سریع تشخیص بدی.وقتی بیمار وارد شد، بیمار آن‌قدر کبود بود که اول فکر کردم فوت کرده.در ارزیابی اولیه:دیسترس تنفسیسیانوز مرکزینبض‌های محیطی قابل لمس نبودبیمار برای هوا گَسپ می‌زداینجا مهم‌ترین چیز: Airwayبیمار رو در وضعیت 45 درجه قرار دادیم و اکسیژن با ماسک شروع شد.SpO₂ = 30%بعد از دو دقیقه:SpO₂ = 45%اینجا دیگه مشخص بود که اکسیژن ساده کافی نیست و باید سطح حمایت رو بالا ببریم. NRM با اکسیژن شروع شد.در معاینه قفسه سینه:Wheeze دوطرفهCrackleهای پراکندهبیمار چاق بود و به همین دلیل JVP به‌خوبی قابل مشاهده نبود.⬅️اینجا من یک Pattern از بیماری‌های مهم رو در ذهنم داشتیم:COPD – Asthma – Heart Failureاین‌ها از مهم‌ترین علل قابل برگشت در چنین شرایطی هستن.همزمان دو رگ گرفتیم.دگزامتازون هم دادم؛ چون اگر مشکل قلبی باشه، آسیب خاصی نمی‌زنه و اگر علت آسم/COPD باشه، کمک می‌کنه.بعد از مدتی نبض بهتر و قوی‌تر شد و SpO₂ به حدود 80% رسید.دوباره برمی‌گردیم به Pattern:اگر بیمار با اکسیژن به اندازه کافی اصلاح نمی‌شه، باید به این فکر کنیم که شاید مشکل اصلی صرفاً تنفسی نباشه.فشارخون:190/140SpO₂: 83% با NRMPR: 76در POCUS:IVC 3 cmMultiple B-linesGlobal hypokinesiaاینجا تصویر کاملاً به نفع:Acute Decompensated Heart Failureبود.جالب این بود که اول کار از خانواده دقیق پرسیده بودیم و هیچ اشاره‌ای به سابقه نارسایی قلبی نکرده بودند؛ برعکس، می‌گفتند بیمار در خانه از اسپری آسم استفاده می‌کند.درمان را شروع کردیم:وضعیت Semi-sittingNTG به صورت IV bolusFoley catheterLasix 40 mgانتقال به اتاق حیا و اتصال به مانیتورسپس شروع NTG infusionحدود یک ساعت بعد، بیمار کاملاً بهتر شده بود؛ نشسته بود و صحبت می‌کرد و حال عمومی‌اش خوب شده بود.این سناریو شاید برای من ده‌ها بار تکرار شده.چون سناریو و الگوریتم بیماری‌ها رو از قبل در ذهن داشتم، تونستم سریع تصمیم بگیرم.اما اگر Pattern رو حفظ نکرده بودم، ممکن بود فقط بر اساس علائم جلو برم و با دیدن Wheeze:Ventolin + Hydrocortisone + شاید MgSO₄بدم و بیمار رو به اتاق احیا بفرستم، در حالی که مشکل اصلیش Pulmonary Edema بوده.برای همین من فکر می‌کنم دو چیز خیلی مهمن:1️⃣. اول اینکه Pattern بیماری‌ها رو بشناسیم.2️⃣. الگوریتم Management هر بیماری مهم رو بلد باشیم.و مهم‌تر از همه، دیدن یک کیس، دو بار و سه بار خیلی ارزشمنده.مطمئنم کسانی که اون روز در این Case همراه من بودند، اگر دوباره چنین بیماری ببینند، حداقل این احتمال‌ها و مراحل برخورد خودبه‌خود در ذهنشان فعال می‌شود.✨در اورژانس، گاهی همین چند ثانیه‌ای که به‌جای فکر کردن از صفر، Pattern را Recognition می‌کنی، می‌تواند سرنوشت بیمار را عوض کند.✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

یکی از چیزهایی که در اورژانس می‌بینیم، که دوزهای انسولین ممکن است به‌هم بریزد، در Hyperglycemia without ketosis یا «هایپرگلیسمی بدون کتوز» است.بیمار دیابت نوع ۱ مراجعه می‌کند، قند خون رندومش مثلاً ۴۰۰ یا حتی بالای ۶۰۰ است، اما علامت واضحی ندارد و کتون هم منفی است.در بسیاری از این بیماران، علت لیپودیستروفی محل تزریق انسولین است. بنابراین اولین سؤالی که از بیمار می‌پرسیم این است:❓«وقتی انسولین تزریق می‌کنی، محل تزریق درد دارد؟»به‌خصوص که خیلی از این بیماران سن کمی دارند؛ وقتی دیگر درد محل تزریق را احساس نمی‌کنند، خوشحال می‌شوند و چیزی نمی‌گویند. در نتیجه، وقتی از آن‌ها سؤال می‌کنیم، بیشترشان می‌گویند: «نه، دیگر درد ندارد.»این موضوع می‌تواند نشان‌دهنده لیپودیستروفی و اختلال جذب انسولین باشد؛ بنابراین انسولین به‌خوبی اثر نمی‌کند.به بیمار توضیح می‌دهیم که محل تزریق باید مرتب عوض شود و پزشک معالج هم می‌تواند روش مناسب چرخش محل‌های تزریق را به او آموزش دهد.❓اما سؤال مهم این است که در اورژانس قند این بیمار را چطور پایین بیاوریم؟یک روش محاسباتی تخمینی وجود دارد که از فرمول 1500 ÷ مجموع دوز روزانه انسولین استفاده می‌کند. عدد به‌دست‌آمده تقریباً نشان می‌دهد که هر یک واحد انسولین چند mg/dL قند خون را کاهش می‌دهد.مثلاً اگر بیمار صبح ۳۰ واحد و شب ۲۰ واحد انسولین مصرف کند:مجموع دوز روزانه = ۵۰ واحدپس:1500 ÷ 50 = 30یعنی به‌طور تقریبی، هر یک واحد انسولین می‌تواند قند خون را حدود ۳۰ mg/dL پایین بیاورد.حالا فرض کنیم قند بیمار ۵۰۰ است و ما می‌خواهیم فعلاً آن را به حدود ۲۵۰ برسانیم، نه اینکه قند را بیش از حد پایین بیاوریم و بیمار دچار هیپوگلیسمی شود.بنابراین:500 − 250 = 250و:250 ÷ 30 ≈ 8 واحدپس حدود ۸ واحد انسولین محاسبه می‌شود.(در اطفال فرمول 1800 ÷ مجموع دوز روزانه انسولین استفاده می‌کند)⬅️مثلاً چند وقت پیش بیماری با قند ۶۵۰ مراجعه کرد و مجموع انسولین روزانه‌اش ۹۰ واحد بود. با همین محاسبه، حدود ۱۵ واحد انسولین برایش به دست آمد.همچنین به بیمار و خانواده تأکید کردم که محل تزریق را تغییر دهند و تزریق را در محل مناسبی مثل شکم یا ران انجام دهند تا جذب انسولین بهتر باشد.بعد از حدود یک ساعت، قند بیمار به‌تدریج شروع به پایین آمدن کرد.به خانواده هم توضیح دادم که وقتی انسولین را تزریق می‌کنید، باید محل تزریق را به‌درستی انتخاب کنید و تزریق مؤثر (سوزن حس شود) باشد. من معمولاً مستقیماً ران یا شکم را پیشنهاد می‌کنم، چون افراد معمولا از محل‌های دیگر استفاده می‌کنند و در این نواحی احتمال اینکه دارو درست جذب شود بیشتر است.بعد از یک ساعت، قند بیمار به‌تدریج پایین آمد.به آن‌ها توضیح دادم که طی ۴ ساعت، یعنی در مدت اثر انسولین سریع‌الاثر، قند خون را هر ساعت بررسی کنند.اگر قند به ۱۰۰ رسید، باید یک ماده شیرین مصرف کنند؛ البته در بیشتر موارد قند آن‌قدر پایین نمی‌آید.✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 سخت‌ترین و در عین حال گسترده‌ترین دو مفهوم در اورژانس، Resuscitation و ABC هستند. هرچه آدم بیشتر در این حوزه عمیق می‌شود، بیشتر درمی‌یابد که پشت همین دو کلمه ساده، چه دنیای عمیق و پیچیده‌ای نهفته است.باید بدانید که Resuscitation فقط به معنی Chest Compression و تهویه با آمبوبگ نیست؛ چون این کارها را تقریباً همه می‌توانند انجام دهند. Resuscitation یعنی باید بفهمی بیمار چه مشکلی دارد، چرا به این وضعیت رسیده و چطور می‌توانی در سریع‌ترین زمان ممکن او را برگردانی.سناریویی که زیاد می‌بینید و من شخصاً سه مورد از آن دیده‌ام؛ دو مورد نجات پیدا کردند و یکی نه که یکی از این مورد ها را با هم مرور می کنیم:ساعت ۸:۰۰ صبح بود، منتظر بودم کار را تحویل بدهم و شیفتم تمام شود. مرد ۵۵ ساله‌ای را آوردند که ناگهان دچار Sudden Collapse شده بود. نبض نداشت و دچار cardiac arrest شده بود. سریع Code Blue اعلام شد.اما طبق کتاب، وظیفه ما فقط انجام دادن کمپرس قفسه سینه نیست؛ چون CPR یک اقدام موقت است. وظیفه اصلی ما این است که علت arrest را پیدا کنیم و همان علت را درمان کنیم.یکی از مهم‌ترین قسمت‌های احیا، History of the Event و Past Medical History استباید 5H و 5T را یکی‌یکی بررسی و در صورت امکان اصلاح کنید.من در حال CPR بودم که متوجه شدم هر دو پای بیمار ورم کرده‌اند.پرسیدم:«سابقه نارسایی کلیه دارد؟»گفتند: «بله، اوره‌اش خیلی بالا رفته بود.»پرسیدم: «دیالیز شده؟»گفتند: « پزشکش گفته بود دیالیز شود، ولی ما ترسیدیم به آن عادت کند❗️»با توجه به History of Renal Failure + Cardiac Arrest، سریع گفتم Calcium Gluconate بیاورند.❓چرا؟چون مهم‌ترین چیزی که می‌ترساند، Hyperkalemia است و مهم‌ترین چیز مقدار پتاسیم در قلب است. این را چطور کاری کنیم که از قلب خارج شود و دوباره کار کند؟ با کلسیم.این از آن MCQهایی است که در بحث Resuscitation بارها تکرار می‌شود.قبل از اینکه کلسیم برسد، دوباره به مانیتور نگاه کردم. ECG تقریباً به شکل Sine Wave درآمده بود.کلسیم را تزریق کردم.تیوب کلسیم هنوز نصفه بود که Heart Rate از حالت قبلی بالا آمد و به حدود ۷۰ رسید. بعد از تمام شدن تزریق، به حدود ۹۰ رسید و بیمار Spontaneous Breathing پیدا کرد.آناتومی Distorted بود، نمی‌دانم چرا؛ طوری که دنبال Landmark می‌گشتم که از آن وارد شوم، چیزی نبود. Blindly وارد شدم، Stomach آمد. اینجا نکته مهم این است:بعد از اینکه بیمار برمی‌گردد و هیجان اولیه ROSC از بین می‌رود، چه کار باید بکنیم؟چهار عضو حیاتی را باید محافظت کنیم:قلب، ریه، کلیه و مغز.قلبباید Perfusion را حفظ کنیم. در چنین بیماری‌هایی اگر فشار خون کافی نباشد، Vasopressor لازم است و در این شرایط معمولاً انتخاب مناسب Norepinephrine است.ریهباید Airway را Secure کنیم و تهویه مؤثر ایجاد کنیم.ریه: اینجا Secure Airways and Promote Effective Ventilation.متأسفانه اینجا فکر می‌کنم Defect همین بود، چون فقط روی آمبو ماند و همه ما می‌دانیم Ventilation با آمبو چیست.کلیهباید از AKI پیشگیری کنیم؛ Foley catheter، پایش ادرار و مدیریت مناسب مایعات.اینجا بیمار من Heart Failure داشت، JVP clear و Chest clear بود، بنابراین نصف Bolus مایع را به او دادم.اگر در آن زمان در مرکز مجهز بودم، حتماً POCUS انجام می‌دادم و بر اساس یافته‌های آن تصمیم می‌گرفتیم که چقدر، چه نوع و چه زمانی مایع بدهیم.مغزمغز: و این به همه موارد بالا بستگی دارد. همه آن‌ها باید Hypoxia را پیشگیری کنند و تضمین کنند که Circulation مناسب وجود دارد.حدود ۱۵ دقیقه بعد:Pulse detectedBP: 110/70GCS: 3حرکات تصادفی و متناوب دست‌ها داشت.RR: 10/minاینجا دیگر وارد مرحله Post-ROSC Care می‌شویم.خانواده اصلاً همکاری نمی‌کردند. در حالی که من CPR انجام می‌دادم، می‌گفتند:«دکتر، نکُشینش! قفسه سینه‌اش را شکستی! فقط اکسیژن بدهید، خوب می‌شود.»کل این فرایند حدود ۳۰ دقیقه طول کشید.به خانواده گفتم بیمار باید حتماً به مرکز مجهزتر منتقل شود.پسرش گفت:«دکتر، ما توان رفتن تا مرکز استان را نداریم. یک آمپول از خودت بزن و همین‌جا نگهش دار.»داروی لازم را برایش شروع کردم و خیلی صریح برایش توضیح دادم که این بیمار نیاز به انتقال دارد و ماندن در این مرکز به نفعش نیست.🚑 آمبولانس را هماهنگ کردم و همراه بیمار راه افتادم.چنین بیماری حتی اگر تکنسین اورژانس بسیار ماهری هم داشته باشد، باز هم به پزشک نیاز دارد؛ چون در مسیر، تفسیر وضعیت بیمار و تصمیم‌گیری‌های متعدد وجود دارد که ممکن است خارج از حیطه کار تکنسین باشد.بیمار با Norepinephrine infusion و Calcium infusion منتقل شد. در مسیر Insulin هم برایش شروع کردم؛ چون Sodium Bicarbonate در دسترس نداشتیم.اما در مسیر دوباره Cardiac Arrest کرد؛ احتمالاً یکی از مشکلات، تهویه ناکافی یا نامناسب با آمبوبگ بود.دوباره احیا شد.مدتی بعد برای بار سوم دچار arrest شد.حدود ۳۰ دقیقه CPR انجام دادیم، اما این بار هیچ پاسخ مؤثری نداد.اعلام مرگ کردم.در راه برگشت، پسر بیمار با عصبانیت به من گفت:«دکتر، این آدم همه بیماری‌های دنیا را داشت و مرده بود؛ اصلاً چرا دوباره برش گردوندی؟»آن لحظه واقعاً فقط می‌خواستم از پنجره بیرونش کنم و گواهی فوت هر دو نفرشان را با هم صادر کنم!✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

⏺دیستونی حساس به دوپامین🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)🚩🚩@TebeAtfal

🩺 دانستن کافی نیست؛ باید بتوانی تصمیم بگیری⭕️ اگر می‌خواهی مطالب بالینی را کاربردی‌تر یاد بگیری،الان فرصت مناسبی است👩🏼‍⚕🔹ویزیت 🔹نسخه نویسی🔹تفسیر آزمایشات🔹تفسیر سی تی اسکن‌ها🔹معاینات بالینی🔹شروع کار زیباییدر چله تابستون لینوم🔥تمام دوره‌های بالینی با ۴۰٪ تخفیف میتونی قسطی هم بخری📉 🆓 بخش رایگان دوره‌ها رو ببین بعد تصمیم بگیر👇🏻لینک تمام دوره‌های بالینی🩺 @linomium

یک پزشک داخلی یک‌بار جمله‌ای به من یاد داد که بخاطرش همیشه مدیونش هستم:«سلام کردن پزشک به بیمار با نبض (Pulse) است.»می‌گفت وقتی دست بیمار را می‌گیری، با همان یک تماس دست می‌توانی رنگ پوست، دما، بافت پوست، نبض و خیلی چیزهای دیگر را متوجه شوی.یک بار یک خانم را در آخر شیفتم برایم آوردند؛ اول صبح بود و فقط منتظر بودم به همکارم شیفت تحویل بدم و کارم را تمام کنم. همراهان بیمار گفته بودند انوکساپارین می‌خواهند که به او بزنند. او را روی ویلچر آورده بودند و مشخص بود که بیمار دیس‌پنیک است.گفتند: «دکتر، یک نسخه می‌خواهیم که این آمپول را بزنیم.»شرح‌حال گرفتم و طبق عادت، دستم را روی نبضش گذاشتم:HR was racing.سابقه عمل جراحی سزارین ۴ روز قبل داشت و خودش می‌گفت بعد از عمل تحرک خوبی داشته است.اکسیژن گذاشتم؛ دستگاه عدد 160 را نشان داد. با ساعت خودم چک کردم، حدود 150 ضربه در دقیقه بود.سمع ریه:Chest clear – Fair air entryاو را برای ECG فرستادم. در ذهنم بیشتر به SVT فکر می‌کردم، اما بعد ریتم دوباره به Sinus tachycardia برگشت.با این حال به چند نکته توجه کردم:Incomplete RBBBS1Q3T3Tachycardiaمعیارهای ECG برای PE را حساب کردم؛ امتیازش ۸ شد و Wells score را هم حساب کردم؛ ۶ شد.گفتم بیمار را بخوابانید تا کامل معاینه‌اش کنید.در معاینه:قرمزی روی پاها نداشت.و Bilateral pitting edema داشت.بیمار G3 P3 A0 بود.از بیمار پرسیدم:«وقتی الان دراز کشیدی، تنگی نفست بهتر شد؟»گفت: «بله دکتر، وقتی دراز کشیدم تنگی نفسم رفت.»کمی نشست و دوباره گفت: «دکتر، دوباره احساس خفگی می‌کنم.»دوباره دراز کشید و گفت تنگی نفسش برطرف شد.این حالت را Platypnea می‌گویند؛ یعنی تنگی نفس در حالت نشسته یا ایستاده که برخلاف Orthopnea، با دراز کشیدن بهتر می‌شود.با توجه به شرایط بیمار، انوکساپارین برایش تجویز کردم.دو تشخیص افتراقی مهمی که در ذهنم بود:Pulmonary embolism (PE)Peripartum cardiomyopathyو بر همین اساس بیمار را ارجاع دادم.بیمار در بخش بستری شد و تشخیص PE برای او گذاشته شد. D-dimer با وجود دوره درمان با انوکساپارین بالا بود.بیمار از اینکه آمده بود و فقط می‌خواست آخرین آمپولش را بزند و از مشکلات مربوط به عمل خلاص شود، تبدیل شد به بیماری که در بخش داخلی با یک عارضه جدی بستری شد.پس هیچ‌وقت نبض را دست‌کم نگیرید.گاهی فقط با گرفتن نبض بیمار، چیزی را متوجه می‌شوید که هیچ مانیتوری به این خوبی به شما نمی‌گوید.✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

ساعت ۶ عصر آن روز، اورژانس برای پذیرش یک سرماخوردگی ساده آماده نمی‌شد؛ بلکه قرار بود وارد یک مسابقه با زمان شود. والدین با عجله از در شیشه‌ای وارد شدند و کودکی چهار ساله را در آغوش داشتند؛ کودکی که دیگر نمی‌توانست لرزش شدیدی را که از گردنش به پایین می‌دوید کنترل کند، گویی بدن کوچک او پیش از آنکه اجازه رفتن به او بدهد، برای آخرین نفس‌هایش تقلا می‌کرد.فقط شش ساعت قبل، کودک در اتاقش مشغول بازی بود، اما ناگهان، انگار جرقه‌ای در بدنش شعله‌ور شده باشد، تبش به ۳۹.۸ درجه سانتی‌گراد رسید. این فقط یک تب گذرا نبود، بلکه آغاز یک طوفان شدید تنفسی بود. والدین متوجه علامتی ترسناک شده بودند: کودک حاضر نبود چیزی را ببلعد. صدایش به صدایی عجیب و گرفته تبدیل شده بود؛ گویی چیزی داغ در دهانش دارد. با هر دم، صدایی زیر و تیز شنیده می‌شد که زنگ خطر یک فاجعه قریب‌الوقوع بود.وقتی کودک را روی تخت اورژانس قرار دادند، حاضر نشد به پشت بخوابد. در عوض، در وضعیت کلاسیک تری‌پاد (Tripod position) قرار گرفت؛ تنه را به جلو خم کرده و گردنش را به سمت بالا کشیده بود، مانند پرنده‌ای که برای دریافت اکسیژن تقلا می‌کند. دست‌های کوچکش را روی زانوهایش گذاشته بود تا این وضعیت ناپایدار را حفظ کند.ظاهر کودک همه را نگران کرده بود؛ چشم‌هایش متورم و صورتش برافروخته بود، گویی تنها رشته‌ای باریک او را از سقوط به ورطه جدا می‌کرد. سرفه پارس‌مانند (barking cough) نداشت و این حمله نیز با علائم قبلی سرماخوردگی یا آنفلوانزا همراه نبود؛ موضوعی که تشخیص را مرموزتر و وضعیت را خطرناک‌تر می‌کرد.اعداد روی مانیتور نیز نگران‌کننده بودند:RR = 40/minHR = 145/minو SpO₂ = 94% در هوای اتاق؛ عددی شکننده که خبر خوبی نمی‌داد.نبض کودک با سرعت می‌زد و صدای گرفته و خفه‌اش با ناله‌ای که در تمام اورژانس شنیده می‌شد، درهم آمیخته بود.اما اینجا همان پارادوکس مرگبار پزشکی خودش را نشان می‌دهد: با وجود اینکه منشأ مشکل در ناحیه گلو بود، همه قانون طلایی را می‌دانستند:هیچ‌کس، حتی پزشک باتجربه، نباید آبسلانگ یا وسیله‌ای را داخل دهان کودک ببرد و با فشار دادن زبان، حلق او را بررسی کند.❓چرا؟چون در کودکی که به‌شدت دچار انسداد راه هوایی فوقانی و احتمال اپی‌گلوتیت است، تحریک حلق می‌تواند باعث تشدید ناگهانی انسداد و تبدیل یک وضعیت خطرناک به انسداد کامل راه هوایی شود؛ گویی آخرین دریچه عبور هوا برای همیشه به روی این کودک بسته شود.پ ن: محتمل‌ترین تشخیص: اپی‌گلوتیت حاد (Acute Epiglottitis)🚨این یک اورژانس تهدیدکننده حیات است و تقریباً تمام علائم کلاسیک و شناخته‌شده‌ای را که در منابع پزشکی آموزش داده می‌شوند، دارد.در ادامه می‌بینیم که چگونه یافته‌های بالینی با این تشخیص مطابقت دارند و چرا اقدامات انجام‌شده اهمیت دارند:1️⃣. علائم کلاسیکمجموعه علائم 4D:Drooling آبریزش دهان: به‌دلیل درد و دشواری شدید در بلع، کودک نمی‌تواند ترشحات خود را ببلعد.Distress دیسترس تنفسی: کودک با تلاش زیاد برای تنفس مراجعه می‌کند.Dysphonia تغییر و گرفتگی صدا: صدای کودک خفه و غیرطبیعی شده؛ توصیفی شبیه به حالتی که انگار با وجود داشتن چیزی در دهان صحبت می‌کند.Tripod position وضعیت تری‌پاد: کودک برای باز نگه‌داشتن راه هوایی، تنه را به جلو خم کرده، گردن را در وضعیت اکستنشن قرار داده و دست‌ها را روی زانوها می‌گذارد.2️⃣. فقدان سرفه؛ نکته مهم افتراقیدر پست تأکید شده که کودک سرفه پارس‌مانند (Barking cough) نداشته است.این نکته در افتراق اپی‌گلوتیت از کروپ (Croup) بسیار مهم است:اپی‌گلوتیت: تب بالا، ظاهر توکسیک، آبریزش دهان، دیسفاژی/اودینوفاژی، صدای خفه و وضعیت تری‌پاد؛ معمولاً بدون سرفه پارس‌مانند.کروپ: سرفه پارس‌مانند، خشونت صدا و استریدور؛ معمولاً با علائم عفونت ویروسی تنفسی فوقانی همراه است.✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

⭕️ اعضای خیلی قدیمی کانال شاید یادشون باشه که سال‌های قبل، آخر شب‌ها پست‌های پرطرفداری که در طول روزها و ماه های قبل منتشر کرده بودیم رو دوباره مرور می‌کردیم.اما با توجه به اینکه تعداد پست‌های روزانه کانال خیلی زیاد شده، چند سالی هست که این مرور شبانه رو متوقف کردیم.حالا تصمیم گرفتیم این کار رو به شکل جدیدی انجام بدیم؛ در گروه متصل به کانال، پست‌هایی رو که در طول این ۱۱ سال بیشترین بازدید و Forward رو داشته‌اند، دوباره منتشر کنیم. 🔄پس اگر حال و حوصله‌ی مرور دوباره‌ی پست‌های قدیمی و پرطرفدار کانال رو دارید، به گروه متصل به کانال بپیوندید. شاید بعضی از مطالبی که سال‌ها پیش منتشر شده‌اند، هنوز هم براتون جذاب و کاربردی باشن. ❤️لینک گروه: 🔽t.me/+u3zKkkKizd45M2M8

وقتی این پلان از سریال Code 3 که یک سریال جذاب پزشکیِ را دیدم ، انگیزه ی شد پستی را که حدود ۴ ماه پیش نوشته بودم، دوباره در کانال قرار بدهم؛ مطلبی که با وجود قطعی اینترنت بین‌الملل در اون زمان، با استقبال خیلی خوبی مواجه شده بود.❓چطور تأیید مرگ (Confirmation of Death) انجام می‌دهیم؟!اگر شما پزشک باشید، و در یک مرکز بهداشتی، متأسفانه با موارد مرگ زیاد مواجه خواهید شد. از شما ممکن است خواسته شود که مرگ را تشخیص دهید و اجازه دفن صادر کنید.بنابراین باید به چند نکته مهم توجه کنید که به شما در تشخیص این موارد کمک می‌کند، و همچنین چند ملاحظه کلیدی را به خاطر بسپارید. باید دقت داشته باشید که نکات مورد ذکر معمولا بعد از تلاش کافی برای CPR ناموفق است چون علایم زیر می تواند با ایست قلبی نیز همپوشانی داشته باشد)برای اینکه بتوانم مرگ یک بیمار را تشخیص دهم، باید از چند مورد مطمئن شوم:1️⃣. عدم وجود حرکت تنفسی (No respiratory movement)  اگر به حرکت قفسه سینه نگاه کنید، کاملاً ثابت است. هیچ حرکت ورودی و خروجی هوا وجود ندارد.2️⃣. عدم وجود نبض کاروتید (No carotid pulse)  وقتی نبض شریان کاروتید را چک می‌کنید، هیچ نبضی احساس نمی‌شود.3️⃣. مردمک گشاد و ثابت (Dilated fixed pupil)اگر با چراغ قوه یا flashlight گوشی به چشم نور بدهید، در حالت طبیعی مردمک باید تنگ شود. اما در مرگ، هیچ پاسخی وجود ندارد و مردمک گشاد و ثابت باقی می‌ماند.4️⃣. عدم وجود رفلکس قرنیه (No corneal reflex)  یک تکه پنبه بردارید و با آن قرنیه را لمس کنید. در حالت طبیعی باید رفلکس ایجاد شود و چشم بسته شود، اما در مرگ هیچ رفلکسی رخ نمی‌دهد.5️⃣. عدم وجود رفلکس گگ (No gag reflex)  (که معمولا کمتر انجام می شود)6️⃣. عدم وجود صداهای قلبی در نوک قلب با شنیدن (No heart sounds at apex by auscultation)  اگر گوشی پزشکی را روی نوک قلب (Apex) قرار دهید، هیچ صدای قلبی شنیده نمی‌شود.⬅️این علائم بالا علائم قطعی تشخیص مرگ نیستند و حتی ممکن است بیمار نیاز به CPR داشته باشدبرای اینکه بتوانید با اطمینان بگویید بیمار واقعاً فوت کرده، باید به علائم قطعی (Sure signs) برسید. مهم‌ترین آن‌ها عبارتند از:rigor mortis (سفتی پس از مرگ)  این یعنی سفت شدن بدن فرد حدود ۳ ساعت پس از مرگ. این یک علامت تأییدی قوی استعلامت دیگری هم وجود دارد، اما متأسفانه زیاد آن را نمی‌بینید چون زمان زیادی برای ظاهر شدن نیاز دارد:تغییر رنگ نقاط وابسته بدن (Discoloration of dependent points of the body)  این به معنای تجمع و ایستایی خون در قسمتی از بدن است که بیمار روی آن خوابیده یا وزن بدن روی آن بوده. مثلاً اگر روی پشت خوابیده باشد، تغییر رنگ در پشت ایجاد می‌شود؛ اگر روی شکم خوابیده باشد، در شکم دیده می‌شودخب، همه این‌ها به شرطی است که ساقه مغز (Brainstem) مرده باشد. اما چطور مطمئن شویم که ساقه مغز واقعاً مرده است؟!ما یک تست بسیار مهم که معمولا برای بیمار تحت ونتیلاتور انجام می‌دهیم:تست رفلکس کالریک (Caloric Reflex Test)یک سرنگ حاوی آب آماده کنید و این آب را داخل گوش (کانال شنوایی) بریزید.  - اگر چشم به هر جهتی حرکت کرد ⬅️ یعنی ساقه مغز هنوز کار می‌کند.- اگر هیچ حرکتی در چشم دیده نشد ⬅️ متأسفانه ساقه مغز مرده و هیچ راهی برای برگرداندن آن به زندگی وجود ندارد.✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

یک بیمار جوان با درد شکم مراجعه کرد.بیمار در اورژانس راه می‌رفت و فقط ناراحتی خفیفی در ظاهر داشت.اما یکی از پزشکان بسیار خوب ما از نحوه راه رفتن بیمار در اورژانس خوشش نیامد.و این یکی از ویژگی‌های پزشک خوب است:او کیسی که با آن احساس راحتی نمی‌کند را رها نمی‌کند.ممکن بود اگر این بیمار به من هم مراجعه می‌کرد، به چیزی شک نمی کردم؛ چون واقعاً از دور که به او نگاه می‌کردی، چیز ترسناکی در ظاهرش وجود نداشت.⬅️اما در معاینه:Splenomegaly را لمس کرد. شکم Rigid بود.شرح حال تقریباً برای همه چیز منفی بود، به‌جز اینکه بیمار چند هفته قبل یک بیماری شبیه آنفلوآنزا داشته است.همیشه در پزشکی:دو نظر بهتر از یک نظر است.بنابراین پزشک آمد و نظر من را هم گرفت.معاینه دقیقاً همان چیزی بود که توضیح داد.در سونوگرافی:Free fluid در Splenorenal pouch و Splenomegalyدیده شد.شرح حال همچنان نکته خاص دیگری نداشت.ابتدا به Infectious Mononucleosis فکر کردم که به دنبال آن Splenomegaly ایجاد شده و سپس با یک Minor Trauma، طحال آسیب دیده باشد.مشاوره جراحی انجام شد و بیمار برای Observation در بخش جراحی بستری شد.روز دوم، CT شکم با کنتراست انجام شد.در CT مشخص شد که چندین لوپ/پیچش از عروق و پایه طحال وجود دارد و یکی از آنها به‌صورت غیرطبیعی جابه‌جا شده بود؛ یعنی Wandering Spleen.همچنین علائم Ischemia دیده می‌شد.بنابراین برای بیمار Splenectomy انجام شد و واکسن‌های لازم نیز برای بیمار تزریق شد.نکته جالب کیسبیمار دچار Ischemic Spleen بود، اما درد را به شکل بسیار عجیبی تحمل کرده بود❗️از کجا فهمیدیم؟حتی جراح هم بعداً گفت که وقتی طحال را خارج کردیم، مشخص بود که:طحال Congested و Ischemic بوده و احتمالاً این وضعیت حدود ۲ تا ۳ روز ادامه داشته است.با این حال بیمار در این مدت کاملاً عادی راه می‌رفته و علائم حیاتی‌اش هم طبیعی بوده است.✍️  آقای دکتر سلمان داود (از کشور عراق)👩‍💻 درس بگیریم:ارزیابی اولیه بیمار یکی از کارهای مهمی است که باعث می‌شود درباره کیس قضاوت کنیم و تشخیص بدهیم که آیا Critical است یا نه. اما گاهی ممکن است، از همان ابتدا تصور کنیم بیمار وضعیت بحرانی ندارد.یکی از مواردی که می تواند مارا فریب دهد ظاهر بیمار و شدت درد است.و یادتان باشد که معاینه بالینی می‌تواند بسیار برای جلوگیری از Miss شدن تشخیص تعیین‌کننده باشد.و یک نکته را هرگز، هرگز فراموش نکنید:اگر بیمار با درد شکم مراجعه کرد، حتماً دستتان را روی شکم بیمار بگذارید و معاینه کنید.🚩🚩@TebeAtfal

🍾🌙سندرم شنبه شب⬅️پسری جوان با شکایت ضعف دست چپ از چند ساعت قبل مراجعه کرد.بیمار از نظر علائم حیاتی پایدار بود.متوجه شدم برایش CT Brain انجام داده‌اند و با تشخیص احتمالی CVA در حال بررسی است.بنابراین شروع کردم به گرفتن شرح حال دقیق درباره نوع ضعف.چون در اورژانس، گاهی باید خیلی سریع بتوانیم از روی الگوی ضعف تشخیص دهیم چه چیزی را باید هدف قرار دهیم.بیمار می‌گفت مشکلش بعد از بیدار شدن از خواب در صبح شروع شده؛ همراه با:بی‌حسی دستضعف دستدرد خفیفبیمار هرگونه اختلال تکلم، همی‌پلژی، فلج صورت، تب، سردرد یا استفراغ را رد می‌کرد اما گفت الکل هم مصرف می کند.نکته مهم در شرح حال این بود که بیمار گفته بود هنگام خواب، وضعیت غیرطبیعی داشته و روی دستِ کشیده‌شده خود خوابش برده است.در معاینه:کاهش حس در محدوده عصب Radialضعف در Pronation و Wrist dropضعف در Abduction شست؛ که نشان‌دهنده درگیری بخشی از عملکرد اولنار نیز بود.هیچ نشانه‌ای از درگیری CNS وجود نداشت و معاینه مخچه‌ای نیز طبیعی بود.این تصویر با چیزی که به آن می‌گوییم مطابقت داشت:🌙Saturday Night Syndromeدر این وضعیت، عصب رادیال در ناحیه Radial groove استخوان هومروس تحت فشار قرار می‌گیرد و باعث ایجاد یک Radial nerve neuropraxia می‌شود.🍾 این حالت بصورت کلاسیک در افرادی دیده می‌شود که پس از مصرف زیاد الکل، در وضعیتی نامناسب به خواب می‌روند و برای مدت طولانی روی بازو فشار وارد می‌شود.درمان در اورژانسدر اغلب موارد درمان اولیه شامل: Analgesia و آموزش بیمارتوصیه به انجام تمرینات مناسبو در صورت نیاز Nerve Conduction Study (NCS) برای تأیید تشخیص، به‌خصوص اگر اولین اپیزود باشد.خوشبختانه بیشتر موارد به‌تدریج بهبود پیدا می‌کنند و معمولاً عارضه طولانی‌مدت باقی نمی‌گذارند.بیمار برای انجام NCS در کلینیک/بخش مربوطه در زمان مناسب ارجاع شد.⭕️ نکته کلیدی:هر ضعف اندام الزاماً سکته مغزی نیست. تشخیص دقیق محل ضایعه (Localization) بر اساس الگوی ضعف و اختلال حسی، در کنار شرح حال و معاینه عصبی، می‌تواند ما را از یک تشخیص اشتباه نجات دهد.✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

«هر بیمار که با درد معمولی قفسهٔ سینه (typical chest pain) به اورژانس می‌آیدو به او PPI و مسکن دادی، ولی دردش خوب نشد،لطفاً او را به خانه نفرست، حتی اگر نوار قلب و تروپونین نرمال بودند.»❓چرا؟چون طبیعی بودن ECG و تروپونین در ابتدای مراجعه، به‌طور قطعی ACS/MI را رد نمی‌کند.یعنی به زبان ساده:بیمار با درد قفسه سینه تیپیک (Typical chest pain) مراجعه کرده ⬅️ بنابراین شک بالینی به ACS بالاست.وECG طبیعیبه این معنی نیست که حتماً ایسکمی وجود ندارد؛ در برخی موارد ACS، نوار قلب در ابتدا می‌تواند طبیعی یا غیرتشخیصی باشد.تروپونین طبیعیاگر فقط یک بار اندازه‌گیری شده باشد، ممکن است آزمایش خیلی زود انجام شده باشد و هنوز تروپونین در خون افزایش پیدا نکرده باشد.بنابراین، بر اساس زمان شروع علائم و پروتکل مربوطه، ممکن است به ECGهای سریالی + اندازه‌گیری سریالی high-sensitivity troponin و همچنین ارزیابی ریسک بالینی نیاز داشته باشیم.به همین دلیل نباید بگوییم: ECG طبیعی + تروپونین طبیعی = بیمار سالم است و می‌تواند به خانه برود.⭕️⭕️ نکته مهم:Normal ECG ≠ No ACSنوار قلب طبیعی ≠ رد شدن ACSInitial negative Troponin ≠ No MIتروپونین اولیه منفی ≠ رد شدن MIپ ن: موضوع مهمی هست که همیشه روی آن تأکید می‌کنم:بیماری که با Chest pain مراجعه می‌کند، قبل از اینکه حتی شرح حال را کامل شروع کنید، باید بیمار را روی تخت بخوابانید. یعنی باید برایش تخت خالی کنید. واقعاً عجیب است که بیمار ایستاده باشد و شما در همان حالت شروع کنید به گرفتن شرح حال دقیق!بعد تازه از او درباره Drug allergy بپرسید و مثلاً تأکید کنید که آیا به پنی‌سیلین حساسیت دارد یا نه!ما مطالب را فقط حفظ کرده‌ایم یا واقعاً آن‌ها را فهمیده‌ایم؟ یا مهم‌ترین چیز این است که حتماً یک چیزی در پرونده بنویسیم، حتی اگر آن مطلب در آن لحظه اهمیت چندانی نداشته باشد؟!بعد از اینکه بیمار را روی تخت خواباندید، بلافاصله یک IV line بگیرید؛ ترجیحاً دو مسیر وریدی.هم‌زمان که دارید شرح حال می‌گیرید، کارهای اولیه پرونده را انجام دهید و به پرستار اطلاع دهید که هرچه سریع‌تر ECG بگیرد.در این فاصله، اگر اتفاق اورژانسی و غیرمنتظره‌ای رخ دهد، شما از قبل آماده هستید.بعد، بر اساس نتیجه ECG، ادامه ارزیابی و اقدامات را انجام می‌دهید.شاید این‌ها به نظر بدیهیات برسند، اما این مطلب را به این دلیل منتشر کردم که اخیراً دو مورد جلوی چشمم اتفاق افتاد که واقعاً برای یک پزشک، پذیرفتنشان بسیار سخت بود.✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

⏺کیس Sturge-Weber⬅️پسر ۶ ساله با تشنجپ ن ادمین :سندرم Sturge-Weber (یا آنژیوماتوز انسفالوفاسیال) با لکه شرابی رنگ صورت (معمولاً در ناحیه عصب سه قلویی شاخه اول)، ناهنجاری وریدی لپتومننژیال، تأخیر ذهنی، تشنج، همی پارزی در سمت مقابل ضایعه صورت و کلسیفیکاسیون داخل قشری در همان سمت تظاهر مییابد. تظاهرات چشمی شایع شامل بوفتالموس، گلوکوم، آنژیوم کوروئید، نقایص نیمه بینایی و آتروفی عصب بینایی است. در رادیوگرافی جمجمه کودکان بزرگتر، کلسیفیکاسیونهای پاتوگنومونیک "خطوط تراموا" در قشر مغز همان سمت لکه پوستی مشاهده میشود. MRI روش تشخیصی ارجح بوده و EEG ممکن است کاهش فعالیت یکطرفه قشر مغز را با یا بدون تخلیه های اسپایک نشان دهد. پیش آگهی به میزان درگیری مغزی، سرعت پیشرفت و پاسخ به درمان بستگی دارد که درمان ضدتشنج و اقدامات جراحی مغز و اعصاب در برخی بیماران مؤثر واقع شده اند.Fanaroff and Martin's Neonatal-perinatal Medicineمطلب مرتبط:t.me/TebeAtfal/16289%F0%9F%91%8F اولین پاسخ صحیح: آقای دکتر علی غیاثی (پزشک‌ عمومی)🚩🚩@TebeAtfal

☠️ شاهد خاموش: Acanthosis nigricans و خطر متابولیک پنهان در ICUاین تصویر با وضوح بالا از آکانتوز نیگریکانس (AN) را با شما به اشتراک می‌گذارم. مطمئنم کسی را با چنین ظاهری دیده‌اید.به بافت مخملی، هیپرپیگمانتاسیون و ضخامت پوست نگاه کنید. برای چشم آموزش‌ندیده، این کثیفی است. اما برای متخصص مراقبت‌های ویژه، این یک نشانگر تشخیصی و پیش‌بینی‌کننده رایگان در کنار تخت بیمار است.🔍 پاتوفیزیولوژی این نشانگر: IGF-1، کراتینوسیت‌ها و فیبروبلاست‌هاباید بدانید AN یک بیماری پوست نیست؛ بلکه یک علامت از یک فاجعه مزمن و سیستمیک اندوکرین است. کلید، قند خون بالا نیست؛ بلکه هیپرانسولینمی جبرانی ثانویه به مقاومت محیطی به انسولین (RPI) است.مکانیسم: در مواجهه با RPI مزمن، پانکراس مقادیر بسیار زیادی انسولین تولید می‌کند. این انسولین به مقدار اضافی در خون گردش می‌کند و در غلظت‌های بسیار بالا، گیرنده‌های طبیعی انسولین را اشباع می‌کند و شروع به اتصال با میل ترکیبی بالا به گیرنده فاکتور رشد شبه‌انسولین نوع ۱ (IGF-1R) می‌کند.پیامد: کراتینوسیت‌ها و فیبروبلاست‌های درمی پوست مملو از IGF-1R هستند. فعال‌سازی گسترده این گیرنده باعث تکثیر کنترل‌نشده این سلول‌ها می‌شود که در نتیجه آن، هیپرکراتوز، پاپیلوماتوز و ضخیم‌شدن مخملی‌ای که در تصویر می‌بینید ایجاد می‌شود. هیپرپیگمانتاسیون ثانویه به افزایش فعال‌شدن ملانوسیت‌ها در این محیط تکثیری است.🌪 ارتباط با طب مراقبت‌های ویژه: طوفان کامل متابولیک❓چرا این موضوع باید در ICU یا اورژانس فوراً یک هشدار قرمز ایجاد کند؟ چون بیمار مبتلا به AN فقط بیماری حاد خود را به همراه ندارد؛ بلکه تاریخچه متابولیک مقاومت شدید خود را که روی پوستش نوشته شده است نیز به همراه دارد.هم‌پوشانی استرس: بیماری بحرانی، مانند سپسیس، تروما یا جراحی بزرگ، موجب آزادشدن گسترده هورمون‌های ضدتنظیمی (کورتیزول، کاتکولامین‌ها، گلوکاگون و هورمون رشد) و سیتوکین‌های التهابی (TNF-α و IL-6) می‌شود. این مولکول‌ها در سطح محیطی، پیام‌رسانی انسولین را به‌صورت حاد مسدود می‌کنند و باعث هایپرگلیسمی استرسی می‌شوند.🕸 تله متابولیک: بیمار مبتلا به AN از قبل مقاومت پایه‌ای شدید به انسولین دارد. هنگامی که بیماری بحرانی این مقاومت حاد را نیز روی آن اضافه می‌کند، بدن او توانایی کنترل گلوکز را از دست می‌دهد. نتیجه، هایپرگلیسمی شدید، بسیار نوسانی و دشوار برای کنترل است که موارد زیر را پیش‌بینی می‌کند:🟣خطر بیشتر عفونت‌های بیمارستانی🟡مورفولوژی نوسانی قند خون (نوسان‌پذیری گلیسمی) که از هایپرگلیسمی پایدار سمی‌تر است.🔵نارسایی اندام‌ها به‌دنبال گلوکوتوکسیسیته و استرس اکسیداتیو.🟢نیاز به دوزهای بالاتر انسولین (مقاومتع شدید) و مرگ‌ومیر بیشتر.نکته کشیک: پیش‌بینی، نه واکنشدر مواجهه با بیماری که در وضعیت حادی وارد می‌شود، به‌طور فعال به دنبال آکانتوز نیگریکانس در گردن، زیر بغل یا چین‌های پوستی باشید. اگر آن را پیدا کردید:پیش‌بینی کنید: پایش دقیق قند خون را شروع کنید (حتی هر ۱ تا ۲ ساعت). منتظر نمانید تا قند خون به ۴۰۰ mg/dL برسد تا اقدام کنید.نترسید: برای شروع انفوزیون مداوم انسولین با دوزهایی بسیار بالاتر از میانگین آماده باشید.نوسان‌پذیری را مدیریت کنید: از بولوس‌های پراکنده انسولین به‌عنوان درمان نجات پرهیز کنید؛ انفوزیون مداوم و تنظیم‌شده را برای حفظ پایداری و کاهش نوسان‌پذیری گلیسمی ترجیح دهید.💫اگر دوست دارید پاتوفیزیولوژی ICU و تله‌های تشخیصی بالینی را بیشتر در کانال طب اطفال مرور کنیم، این مطلب را لایک کنید.✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

ارسال‌کننده عکس گفت این تصاویر در راهروی یک بیمارستان عراق گرفته شده‌اند...!!یک بیمار مبتلا به سرطان (گرید ۴) ، کیف بزرگی پر از پول همراهش بود. نزد آنکولوژیست رفت و گفت:«من تمام پولی را که بخواهی با خودم آوردم؛ فقط نجاتم بده.»اما پزشک با ناراحتی به او گفت:«متأسفانه بیماری در مراحل پایانی است و دیگر درمانی وجود ندارد که بتواند تو را نجات دهد.»زن از شدت ناراحتی فرو ریخت؛ تمام پول‌ها را در راهرو روی زمین ریخت و در حالی که گریه و فریاد می‌زد، گفت:«پول پس چه درد می‌خورد؟چرا تمام عمرمان آن را جمع می‌کنیم؟»پول نمی‌تواند سلامتی را بخرد...پول نمی‌تواند زمان را بخرد...پول نمی‌تواند زندگی را بخرد.🚩🚩@TebeAtfal

⏺هیپوکلسمی ثانویه به هیپوپاراتیروئیدیسم پس از جراحی، همراه با علامت تروسو (Trousseau)⬅️بیمار دختری جوان با سابقه تیروئیدکتومی کامل که چهار ماه قبل انجام شده بود، با علائم تهوع، استفراغ و بی‌حسی دست‌ها و پاها مراجعه کرد. از زمان انجام جراحی، چندین بار به دلیل بروز علائم مشابه در بیمارستان بستری شده بود.در معاینه فیزیکی، هنگام تلاش برای اندازه‌گیری فشار خون با فشارسنج، بیمار دچار اسپاسم کارپوپدال (Carpopedal spasm) شد.آزمایش‌های آزمایشگاهی، اختلالات الکترولیتی را نشان دادند که علت بروز علائم بیمار بودند و سایر بررسی‌های تکمیلی، علل ثانویه دیگر را رد کردند.هیپوکلسمی یکی از شایع‌ترین عوارض پس از تیروئیدکتومی کامل است و معمولاً در اثر آسیب یا اختلال عملکرد غدد پاراتیروئید ایجاد می‌شود. هیپوکلسمی باعث افزایش تحریک‌پذیری عصبی‌عضلانی می‌شود که می‌تواند به صورت پارستزی ، گرفتگی عضلات، تتانی و اسپاسم‌های کارپوپدال تظاهر کند.علامت تروسو (Trousseau's sign) عبارت است از ایجاد اسپاسم دست هنگام باد کردن کاف فشارسنج و یک یافته حساس و نسبتاً اختصاصی برای هیپوکلسمی محسوب می‌شود.این بیمار با تجویز وریدی کلسیم درمان شد و سپس کلسیتریول و ویتامین D دریافت کرد. در ادامه، علائم بالینی بهبود یافت و سطح کلسیم نیز به‌تدریج به محدوده طبیعی برگشت. همچنین برای جلوگیری از عود، بیمار تحت پیگیری سرپایی قرار گرفت.👏اولین پاسخ صحیح: آقای دکتر امین رحیمی (استاژر)🚩🚩@TebeAtfal

⏺کیس Trigonocephaly⬅️سی‌تی‌اسکن جمجمه نوزاد که تریگونوسفالی (Trigonocephaly) را نشان می‌دهد؛ به‌طوری‌که پیشانی حالت مثلثی‌شکل پیدا کرده است. این یافته با جوش‌خوردگی زودرس درز متوپیک (Metopic suture) مطابقت دارد.✍️ آقای دکتر مسعود مهدوی راشد (رادیولوژیست)پ ن ادمین: تریگونوسفالی (Trigonocephaly) دومین شکل شایع کرانیوسینوستوز (Craniosynostosis) است و در اثر جوش‌خوردن زودرس درز متوپیک (Metopic suture) ایجاد می‌شود.این کودکان معمولاً دارای:پیشانی به شکل کیل یا مثلثی‌شکل (Keel-shaped forehead)هیپوتلوریسم (Hypotelorism)؛ یعنی کاهش فاصله بین دو چشمهستند و در موارد شدیدتر ممکن است در معرض خطر اختلالات شناختی، مشکلات رفتاری و اختلالات بینایی قرار داشته باشند.با این حال، طیف تظاهر بالینی گسترده است و موارد خفیف‌تر نیز دیده می‌شوند که معمولاً با گذشت زمان سیر خودمحدودشونده دارند.نکته مهم درباره Metopic ridgingبرجسته و قابل لمس شدن درز متوپیک (Metopic ridge) در اثر بسته شدن این درز در حوالی زمان تولد ایجاد می‌شود و در بسیاری از موارد یک فرایند فیزیولوژیک و طبیعی است.بنابراین:Metopic ridge به‌تنهایی ≠ Metopic craniosynostosisهمچنین خطر افزایش فشار داخل جمجمه (ICP) در تریگونوسفالی محدود است، حتی در موارد شدیدتر.Nelson 2024🚩🚩@TebeAtfal

🚨 انتوباسیون با توالی سریع — RSIباید بدانید که RSI صرفاً «گذاشتن یک لوله داخل تراشه» نیست؛ بلکه یک توالی برنامه‌ریزی‌شده است که با هدف ایجاد سریع بیهوشی، فلج عضلانی و کنترل قطعی راه هوایی انجام می‌شود، در حالی که باید اکسیژناسیون بیمار حفظ شود.🫁 آماده‌سازی ⬅️ اکسیژناسیون ⬅️ القای بیهوشی ⬅️فلج عضلانی ⬅️ لوله‌گذاری ⬅️ تأیید با EtCO₂ ⬅️ فیکس کردن لوله💉 داروهای القای بیهوشی (بالغین)• کتامین: ۱–۲ mg/kg وریدی• اتومیدات: ۰٫۲–۰٫۳ mg/kg وریدی• پروپوفول: ۱–۲ mg/kg وریدیشل‌کننده‌های عضلانی (بالغین)• روکورونیوم: ۱–۱٫۲ mg/kg وریدی• سوکسینیل‌کولین: ۱–۱٫۵ mg/kg وریدیتأیید محل صحیح لوله:با استفاده از کاپنوگرافی موجی (Waveform EtCO₂)، قرارگیری داخل تراشه را تأیید کنید.⭕️نکته بالینی مهم:وقوع تشنج به‌تنهایی به این معنی نیست که بیمار حتماً باید انتوبه شود. ابتدا باید توانایی بیمار برای محافظت از راه هوایی، وضعیت تنفس و سطح هوشیاری ارزیابی شود.در استاتوس اپی‌لپتیکوس مقاوم به درمان، انتوباسیون ممکن است به‌عنوان بخشی از روند تشدید درمان و شروع درمان با داروهای بیهوش‌کننده مورد نیاز باشد.به خاطر داشته باشید: اکسیژناسیون در اولویت است.این مطلب بر اساس راهنماهای معاصر RSI، از جمله راهنمای بالینی SCCM برای انتوباسیون با توالی سریع در بیماران ICU در بزرگسالان (۲۰۲۳) تهیه شده است.✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

⭕️ تمامی کتاب‌ها و دوره‌های تصویری پریمیوم دکتر Amal Mattu از سال ۲۰۱۴ تا ۲۰۲۶ در کانال VIP طب اطفال بارگذاری شده است.دکتر Amal Mattu یکی از اساتید برجسته و شناخته‌شده طب اورژانس در سطح جهان است. ایشان استاد و معاون آموزشی در University of Maryland School of Medicine بوده و به‌واسطه تألیفات و دوره‌های آموزشی خود، به‌ویژه در زمینه تفسیر ECG و کاردیولوژی اورژانس، به‌عنوان یکی از مراجع معتبر آموزشی در این حوزه شناخته می‌شوند. ایشان بنیان‌گذار پلتفرم آموزشی ECGWeekly می باشند.em.umaryland.edu/profiles/faculty/107/%DA… کامل کاردیولوژی اورژانس حدود 345 دلار است که با عضویت در کانال VIP می توانید به این مجموعه مفید دسترسی پیدا کنید.⭕️ اگر علاقه‌مند به عضویت در کانال VIP هستید، بعد از مطالعه کامل◀️ این پست ➡️ در مورد شرایط عضویت، و پرداخت حق عضویت سالانه ، لطفا به آی‌دی زیر پیام دهید:🔽🔤 @inPediatric

🔽🔽🔽از سوپروایزر شب خواستم فوراً سونوگرافیست آنکال را برای انجام سونوگرافی اورژانسی کنار تخت (Bedside ultrasound) فرا بخواند.حدود ۳۰ دقیقه بعد، سونوگرافیست به بالین بیمار آمد و مشخص کرد که واقعاً در زیر آن پوست براق چه چیزی قرار دارد:این اصلاً Strangulated hernia نبود.من از همان ابتدا، یا دست‌کم در آن لحظه، فتق خفه شده را از نظر ذهنی کنار گذاشته بودم؛ به‌خصوص چون طبق شرح حال، نوزاد شب قبل مدفوع دفع کرده بود.در واقع، ضایعه یک آبسه عمیق و تحت فشار در ناحیه ناف (Tense deep umbilical abscess) بود.همان‌جا در بخش سرپایی (OPD) و با رعایت تکنیک کاملاً تمیز، یک سرنگ خواستم و مقدار زیادی چرک را آسپیره کردم.چون حجم چرک زیاد بود، تصمیم گرفتیم روش را به Incision and Drainage (I&D) تغییر دهیم تا آبسه به‌طور کامل تخلیه شود.یک برش کوچک و بااحتیاط روی نرم‌ترین قسمت تورم ایجاد کردیم، مقدار زیادی چرک تخلیه شد، حفره‌های داخلی را به‌آرامی باز کردیم و سپس زخم را با نرمال‌سالین، هیدروژن پراکسید، و در نهایت ید شست‌وشو دادیم و پانسمان کردیم تا زخم از داخل به سمت خارج ترمیم شود.پس از درمان منبع عفونت و پایدار شدن نوزاد، بیمار در بخش اطفال بستری شد و برنامه کامل درمانی و مراقبتی برای او تنظیم شد.برنامه درمانی بستریدرمان با آنتی‌بیوتیک‌های وریدی وسیع‌الطیف شروع شد، به‌طور مشخص:Benzylpenicillin بر اساس وزنGentamicinهمراه با Metronidazoleتا طیف وسیعی از باکتری‌ها و همچنین میکروب‌های بی‌هوازی احتمالی موجود در آبسه پوشش داده شوند.در مرحله حاد و ناپایدار، بیمار کاملاً NPO نگه داشته شد و مایعات وریدی نگهدارنده حاوی الکترولیت‌های مناسب، مانند Ringer's، دریافت کرد.به دلیل اینکه RBS از ابتدا نسبتاً بالا بود، نمی‌توانستیم او را روی مایعات حاوی قند نگه داریم.با توجه به سابقه تشنج در منزل، یک Seizure chart دقیق برای او باز کردیم و مطمئن شدیم دیازپام آماده و در کنار تخت باشد تا در صورت بروز مجدد تشنج، فوراً تجویز شود.همچنین از پرستاران خواسته شد در صورت بروز هرگونه تشنج، بلافاصله مرا مطلع کنند.قند خون تصادفی نیز به‌طور مداوم کنترل شد و علائم حیاتی هر ۲ تا ۴ ساعت ثبت شدند.پس از گذشت ۲۴ ساعت از بستری، با بهتر شدن رفلکس مکیدن، شیردهی به‌آرامی مجدداً شروع شد.برنامه مراقبت پرستاری و پایشبرنامه دقیق مراقبت پرستاری شامل موارد زیر بود:کنترل ساعتی علائم حیاتی در ساعات اولیه پس از احیاادامه Seizure chart برای بررسی تحریک‌پذیری مغز یا فعالیت تشنجیبررسی منظم زخم ناف از نظر تجمع مجدد مایع یا ترشحتمیز کردن روزانه زخم با نرمال‌سالیناستفاده از پانسمان استریلکنترل دمای اتاقرعایت دقیق بهداشتحمایت و همراهی عاطفی با مادر خسته‌ای که کنار تخت بیمار بوددرس بگیریم:در نهایت باید بدانید که موارد کلاسیک کتاب‌های پزشکی می‌توانند به‌راحتی شما را به سمت تشخیص اشتباه هدایت کنند.مثلاً ممکن است تصور کنید هر توده براق در ناحیه ناف یک فتق خفه شده است، در حالی که شرح حال دفع مدفوع می‌تواند سرنخ مهمی باشد که شما را به تشخیص دیگری هدایت کند.در طبابت روزمره و خط مقدم، باید بین چیزهایی که می‌بینید (معاینه فیزیکی) و چیزهایی که می‌شنوید (شرح حال) تعادل برقرار کنید و آن‌ها را با بررسی‌های تشخیصی تکمیل کنید.همچنین باید یک رویکرد دقیق و مرحله‌به‌مرحله ABCDE داشته باشید و با تیم خود همکاری کنید تا خطرات پنهانی مثل شوک سپتیک را شناسایی کنید؛ شوکی که اگر در این بیمار به‌موقع متوجه آن نمی‌شدیم، به‌راحتی می‌توانست جان او را بگیرد.همچنین باید روش‌های ساده مراقبت پرستاری را به‌خوبی یاد بگیرید، چون واقعیتِ کار بالینی یک روز به شما یاد خواهد داد که همیشه داروهای ایده‌آلی که در کتاب‌ها می‌خوانید، مثل استامینوفن وریدی، در دسترس نیستند.از تست‌های کنار تخت استفاده کنید، آنتی‌بیوتیک مناسب و وسیع‌الطیف را به‌موقع شروع کنید و درمان را بر اساس وضعیت واقعی بیمار هدایت کنید.این همان چیزی است که در خط مقدم پزشکی به نجات جان بیماران کمک می‌کند.🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال🇿🇼 مصائب طبابت در آفریقا (زیمباوه)اوایل صبح دیروز، یک پزشک عمومی با من تماس گرفت تا یک شیرخوار ۴ ماهه را معاینه کنم. اولین فکری که به ذهن او رسیده بود این بود که احتمالاً با یک فتق خفه شده (Strangulated hernia) روبه‌رو هستیم، فقط بر اساس ظاهر ضایعه.وقتی برای اولین بار رسیدم، تمرکز اصلی او این بود که فتق را به من نشان دهد و صرفاً به این دلیل با من تماس گرفته بود که فکر می‌کرد این بیمار احتمالاً مستقیماً به اتاق عمل خواهد رفت.من هم به‌وضوح آن را می‌دیدم: یک تورم سفت، براق و به رنگ آبی ـ بنفش در اطراف ناف که حتی با کوچک‌ترین لمس باعث گریه دردناک این شیرخوار می‌شد. اما تمرکز و نگرانی من بلافاصله به سمت علائم حیاتی تغییر کرد؛ به‌خصوص تعداد تنفس نگران‌کننده و ضربان قلب بسیار بالای ۲۰۹ ضربه در دقیقه.🚨در مراقبت اورژانسی کودکان، اینکه چقدر سریع بتوانید از ظاهر واضح یک مشکل عبور کنید و متوجه شوید که کل بدن بیمار در حال از دست دادن تعادل است، اهمیت زیادی دارد. باید همراه با تیم خود یک ارزیابی اولیه ساختارمند و مرحله‌به‌مرحله انجام دهید.به‌عنوان فردی که در خط مقدم مراقبت از بیمار هستید، وظیفه شما فقط نگاه کردن به یک علامت فیزیکی واضح نیست.مراقبت فوری و عملی با یک Primary Survey دقیق بر اساس اصول ABCDE اورژانس شروع می‌شود.🔤 — Airway | راه هواییبلافاصله وجود ترشحات را بررسی کردم. راه هوایی باز بود و این کودک شیرخوار خودش تنفس می‌کرد.اما وقتی تعداد تنفس را به‌صورت دستی و به مدت یک دقیقه کامل شمردم، ۴۰ تنفس در دقیقه بود؛ چیزی که از نظر من نشان‌دهنده یک اسیدوز متابولیک شدید زمینه‌ای بود.🔤 — Breathing | تنفسپالس‌اکسی‌متر اشباع اکسیژن ۹۵٪ را نشان می‌داد.به پرستار گفتم اکسیژن را با سرعت ۲ لیتر در دقیقه شروع کند، زیرا در شرایطی که بیمار تنفس بسیار سریع، استرس شدید سیستمیک و احتمال شوک سپتیک دارد، صبر کردن تا زمانی که اکسیژن خون پایین بیاید و بعد شروع اکسیژن، می‌تواند خطرناک باشد.دادن زودهنگام اکسیژن می‌تواند فشار کاری قلب و ریه‌ها را کاهش دهد و از بدتر شدن ناگهانی وضعیت جلوگیری کند.🔤 — Circulation | گردش خونبا توجه به ضربان قلب بسیار بالای ۲۰۹ در دقیقه و علائم واضح شوک سپتیک، از جمله گرم بودن دست‌ها و پاها، سریع درمان شوک را شروع کردیم.خوشبختانه پزشک عمومی کار بسیار خوبی انجام داده بود، چون بیمار از قبل رگ‌گیری شده بود.با توجه به وزن اندازه‌گیری‌شده بیمار که ۶ کیلوگرم بود، یک بولوس اولیه نرمال‌سالین با دوز ۲۰ میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم محاسبه کردیم:۶ × ۲۰ = ۱۲۰ میلی‌لیتربنابراین ۱۲۰ میلی‌لیتر نرمال‌سالین را سریع از طریق وریدی تجویز کردیم.سپس بیمار را مجدداً به‌دقت ارزیابی کردیم.ضربان قلب به ۱۷۰ در دقیقه کاهش یافت، تعداد تنفس به ۳۵ در دقیقه رسید و دمای بدن نیز شروع به کاهش کرد و آخرین دمای ثبت‌شده ۳۹ درجه سانتی‌گراد بود.یک بولوس دیگر تکرار کردیم و مرتب بیمار را مجدداً ارزیابی کردیم تا در نهایت ضربان قلب به ۱۲۰ در دقیقه رسید و وضعیت پایدار شد.🔤 — Disability | وضعیت عصبیآزمایش‌های کنار تخت انجام دادیم، از جمله بررسی انگل مالاریا، تست سریع تشخیص مالاریا (RDT) و قند خون تصادفی (RBS).تست‌های مالاریا منفی بودند، اما RBS بالا بود و ۱۵ mmol/L گزارش شد.🔤 — Exposure | معاینه کاملبیمار را کاملاً برهنه کردیم تا معاینه کامل از سر تا پا انجام شود.پرستار بلافاصله با استفاده از حوله و آب خنک، تیپید اسپونجینگ (Tepid sponging) را هر پنج دقیقه شروع کرد.ما مجبور بودیم فقط به این روش‌های ساده و همچنین در معرض قرار دادن کامل بدن تکیه کنیم، زیرا استامینوفن وریدی در مرکز ما در دسترس نبود و یک داروی لوکس محسوب می‌شد.تنها استامینوفن خوراکی داشتیم که به دلیل وضعیت بحرانی کودک و اینکه بیمار به‌طور کامل NPO نگه داشته شده بود، نمی‌توانستیم با خیال راحت آن را تجویز کنیم.به لطف همین اقدام ساده پرستاری، دمای بدن به ۳۷/۳ درجه سانتی‌گراد کاهش یافت.وقتی بیمار پایدار شد و مشکلات فوری و تهدیدکننده حیات کنترل شدند، سرانجام به سراغ تورم موضعی ناف رفتیم؛ همان مشکلی که در ابتدا پزشک عمومی به خاطر آن با من تماس گرفته بود.🔽🔽🔽

⏺چالش های رایج در ارزیابی ضعف در‌ کودکان🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)🚩🚩@TebeAtfal

قسمت هشتم نوار قلب سریع از سمینار یکروزه نوار قلب سریعقسمت هفتم: 🔽t.me/TebeAtfal/32540%F0%9F%97%A3%D8%A2%D9… دکتر محمد تقی مجنون (فوق تخصص قلب کودکان)🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائحیک جوان ۱۸ سالهٔ زیبارویی داشتیم که به‌دلیل تصادف با موتورسیکلت، به مدت دو هفته در بخش مراقبت‌های ویژه بستری بود. متأسفانه مشکلات بسیار جدی داشت؛ خونریزی مغزی، شکستگی جمجمه، نارسایی تنفسی و آسیب‌های دیگری به چشم‌ها و راه‌های هوایی، همچنین صدمات مختلف عروقی و اندام‌ها. راستش را بخواهید، وضعیتش واقعاً بسیار ترسناک بود.این جوان، سرسخت‌ترین فردی بود که من تا به حال دیده‌ام که نمی‌خواست بمیرد. او در این مدت هوشیاری داشت و مشخص بود که از نسل جوان امروزی خودش است. موهایش را رنگ کرده بود، به خودش رسیده بود، یک دستگاه داشت و با آن موسیقی پخش می‌کرد...این جوان بیش از دو هفته به دستگاه تنفس مصنوعی وابسته بود. مرتب بین اتاق عمل و بخش‌های مختلف برای انجام جراحی‌ها و بررسی‌های متعدد در رفت‌وآمد بود و بیش از شش عمل جراحی انجام داده بود.اما به خواست خدا، کم‌کم سطح هوشیاری‌اش بهتر شد. طی دو روز گذشته کاملاً هوشیار شده بود ولی همچنان به ونتیلاتور وصل بود.شبی که روی تخت خوابیده بود. برای بررسی وضعیتش به سراغش رفتم و دیدم در حالی که لوله‌ای در گلویش قرار داشت، می‌خواست نماز بخواند.به او گفتم: «نماز بخوان. اگر نمی‌توانی، با حرکت گردنت نماز بخوان؛ اگر نمی‌توانی، با حرکت شانه‌هایت. اگر لازم است، به پهلو دراز بکش و نماز بخوان.»او واقعاً در حالی که به پهلو دراز کشیده بود، نماز خواند؛ در حالی که لوله‌ها و کاتترهای مختلف به بدنش متصل بودند، و لبخند می‌زد.واقعاً یکی از زیباترین صحنه‌هایی بود که در تمام سال‌های کارم دیده‌ام.اما نکتهٔ مهم برای شما، پزشک و پرستار عزیز، این است که صرفاً به دلیل بیماری بیمار، به او نگویید نماز را کنار بگذارد.تا زمانی که انسان هوشیار است، برای نماز عذری وجود ندارد؛ چه نشسته روی تخت باشد، چه خوابیده، چه بتواند گردنش را حرکت دهد، چه فقط بتواند با چشم‌هایش اشاره کند و چه حتی تنها با قلبش نماز بخواند.هیچ دلیلی برای ترک نماز وجود ندارد.نباید برای بیمار، نماز را غیرممکن جلوه دهیم.اگر بیمار می‌تواند وضو بگیرد، بگذارید وضو بگیرد. اگر نمی‌تواند، و بیمار است، دو بار به دیوار بزند و تیمم کند. اگر نمی‌تواند، دو بار به تخت بزند و تیمم کند.و اما در بیمار بستری در ICU باید با همان شرایطی که دارد نماز بخواند؛ با کاتتر، سوند، لولهٔ تراشه، خون و تمام تجهیزاتی که به بدنش متصل است. همان‌گونه که هست نماز بخواند.به هیچ دلیلی مانع نماز خواندن او نشوید.و البته بعد از دیدن چنین صحنه‌ای، دیگر لازم نیست زیاد دربارهٔ خودمان فکر کنیم؛ دربارهٔ تمام بهانه‌هایی که برای به تأخیر انداختن نماز می‌آوریم؛ خواب، کار، درس و مشغله‌های روزمره.واقعاً وقتی بیماری را می‌بینیم که در ICU، با وجود لوله‌ها و کاتترها و جراحات متعدد، همچنان برای نماز تلاش می‌کند، بسیاری از این بهانه‌ها در برابر خودمان خنده‌دار و پوچ به نظر می‌رسند.و حقیقتاً هر انسانی صبح در میان خانواده‌اش بیدار می‌شود، در حالی که مرگ از بند کفشش به او نزدیک‌تر است.وَمَا هَٰذِهِ الْحَيَاةُ الدُّنْيَا إِلَّا لَهْوٌ وَلَعِبٌ ۚ وَإِنَّ الدَّارَ الْآخِرَةَ لَهِيَ الْحَيَوَانُ ۚ لَوْ كَانُوا يَعْلَمُونَ«و این زندگی دنیا جز سرگرمی و بازی نیست، و همانا سرای آخرت، همان زندگی واقعی است؛ اگر می‌دانستند.»✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

پزشکی دفاعی و سندرم Clean Sheetاین مطلب درباره برداشت نادرست از مفهوم پزشکی دفاعی در ایران است؛ وگرنه در مورد فواید و ضرورت‌های پزشکی دفاعی واقعی، از جمله مستندسازی صحیح پرونده بیمار، توضیح کامل عوارض و خطرات اقدامات تشخیصی و درمانی برای بیمار و اخذ رضایت آگاهانه، هیچ شکی وجود ندارد.⬅️اول:مقدمه‌ای بر پزشکی دفاعی (Defensive Medicine) در ایران❓اصول پزشکی دفاعی چیست؟تصمیم پزشک همیشه باید تصمیمی باشد که عوارض آن:کم‌خطرتر باشددر بلندمدت بروز کندو از حوزه تخصصی خود پزشک دورتر باشدفعلا روی این سه نکته تمرکز کنید؛توضیح:اصل تصمیم‌گیری پزشک، محاسبه سود و زیان است؛ چه از نظر میزان بروز (Incidence) و چه از نظر میزان خطر (Risk).طبابت صحیح این است که تصمیمی بگیرید که منفعت آن، با توجه به احتمال وقوع و میزان خطر، از ضررش بیشتر باشد و در عین حال به نتیجه و بهبودی در بلندمدت نیز توجه کنید.اما در پزشکی دفاعی، شما همیشه تصمیم یا درمانی را انتخاب می‌کنید که عوارض آن ساده‌تر باشد؛ یا حتی اگر عوارض آن جدی است، در بلندمدت بروز کند؛ حتی اگر آن تصمیم، بهترین تصمیم برای بیمار نباشد.مثال‌های بیهوشی:فرض کنید بیماری مشکلات سلامتی متوسطی دارد و بیهوشی او ۱۰٪ ریسک دارد و قرار است یک عمل مهم انجام دهد؛ مثلاً فیکس کردن شکستگی یا برداشتن یک تومور.در حالت طبیعی می‌گویید:«این ریسک ۱۰ درصدی را می‌پذیرم و اقدامات احتیاطی لازم را انجام می‌دهم؛ این بهتر از آن است که تومور را رها کنیم یا بیمار را تا آخر عمر روی تخت نگه داریم.»اما در پزشکی دفاعی به بیمار می‌گویید:«اگر بیهوش شود، احتمال دارد بمیرد؛ پس بهتر است چند سال باقی‌مانده عمرش را در تخت بگذراند.»یعنی پزشک با خودش می‌گوید:اگر بیمار هنگام کار من بمیرد، هیچ‌کس من را نمی‌بخشد؛ اما اگر چند ماه بعد به‌دلیل تومور بمیرد، کسی من را سرزنش نمی‌کند.مثال‌های جراحی:در جراحی، پزشک همیشه از انجام مراحل دشوار اجتناب می‌کند تا از بروز عوارض کوتاه‌مدت جلوگیری کند.مثلاً:در هیسترکتومی، همیشه از ناحیه سرویکس فاصله بگیرد حتی اگر برداشتن آن ضروری باشد از ترس آسیب به حالب.در کوله‌سیستکتومی، از مجرای سیستیک (Cystic duct) فاصله بگیرد.در جراحی سرطان پستان، پزشکی دفاعی در گذشته به این شکل بود که پزشک تخلیه آگزیلا (Axillary dissection) را آن‌طور که باید انجام نمی‌داد تا از آسیب به اعصاب جلوگیری کند.این مربوط به زمانی بود که پزشکان به‌طور کامل از عوارض فرار می‌کردند.اما امروزه قضیه برعکس شده است و برخی افراد برای اینکه خودشان را از نظر مسئولیت احتمالی بیمه کنند، آگزیلا را تخلیه می‌کنند و توصیه‌های جدید و محافظه‌کارانه‌تر (More conservative) را اجرا نمی‌کنند.مثال دیگر این است که توموری وجود دارد که می‌توان آن را از بافت‌های اطراف جدا کرد، اما شما به‌دلیل ترس از آسیب به یکی از اعضای مجاور، قسمتی از آن را باقی می‌گذارید و به بیمار می‌گویید:«تومور چسبیده بود و نتوانستم آن را به‌طور کامل خارج کنم.»نمونه دیگر، افراط در تصمیم‌گیری برای سزارین به‌دلیل ترس بیش از حد از آسیب به نوزاد در زایمان طبیعی است.نکته: پزشکی دفاعی همیشه به این معنی نیست که پزشک از مداخله تهاجمی‌تر فرار می‌کند.مثلاً وقتی به‌دلیل ترس از زایمان طبیعی، سزارین انجام می‌دهید، در واقع یک مداخله تهاجمی‌تر انجام داده‌اید؛ اما همچنان این تصمیم می‌تواند مصداق پزشکی دفاعی باشد.مثال‌هایی در طب داخلی:هر درمانی که عوارض شدید و همچنین عوارض کوتاه‌مدت قابل‌توجهی نداشته باشد، ممکن است به بیمار داده شود؛ حتی اگر واقعاً نیازی به آن نباشد.مثلاً در زمان کرونا.دیده می شد بعضی پزشکان از اقداماتی مانند توصیه به واکسیناسیون که عوارض آن بسیار نادر مثلاً ۴ مورد در یک میلیون اما بالقوه جدی هستند، اجتناب کند.اما همان پزشک هر چیزی را که احتمال می‌دهد برای درمان کرونا ضرری نداشته باشد تجویز می‌کند و می‌گوید:«شاید مفید باشد و ضرری هم ندارد.»اما تصمیم سخت و جسورانه را نمی‌گیرد.این هم نوعی پزشکی دفاعی است.⬅️دوم:می‌بینید پزشک برای اینکه خودش را در برابر مسئولیت احتمالی ایمن کند، آزمایش‌ها و تصویربرداری‌های زیادی بدون اندیکاسیون واقعی درخواست می‌کند.گاهی حتی به همین دلیل مداخلاتی مانند تجویز گسترده آنتی‌بیوتیک‌ها یا انتقال خون انجام می‌دهد.یا بیماری با یک آسم معمولی که با سمع قفسه سینه قابل ارزیابی است و می‌توان بدون مشکل او را بیهوش کرد، برایش تست عملکرد ریه و عکس قفسه سینه درخواست می‌شود.یا برای بیماری که قرار است تحت بیهوشی قرار بگیرد، مجموعه کاملی از آزمایش‌ها، تصویربرداری‌ها و حتی آزمایش ادرار درخواست می‌شود؛ حتی اگر یک فرد ۲۰ ساله باشد که می‌توانست بدون این آزمایش‌ها بیهوش شود.گاهی می‌بینید بیماری بدون ضرورت وارد ICU می‌شود، آن را شلوغ می‌کند و هزاران هزینه به بیمار، دولت یا بیمه تحمیل می‌کند.یا بیماری به‌دلیل ترس، مدت بیشتری از زمان لازم تخت ICU را اشغال می‌کند و...⬅️سوم:به‌طور کلی خواهید دید پزشکان به سمت تخصص‌های کم‌خطرتر گرایش پیدا می‌کنند.حتی در داخل تخصص‌هایی که ذاتاً با مقداری ریسک همراه هستند، پزشکان از پذیرش موارد پیچیده و اورژانسی دوری می‌کنند تا از مشکلات احتمالی جلوگیری کنند.به‌خصوص اینکه این نوع بیماران معمولاً از نظر مالی نیز سود چندانی ندارند.⬅️چهارم:مشکلات پزشکی دفاعی فقط به هزینه‌های سنگین و ازدحام بیماران برای دریافت خدمات غیرضروری محدود نمی‌شود.همچنین فقط این نیست که بیمار همیشه بهترین خدمت یا بهترین تصمیم درمانی را دریافت نمی‌کند و در عوض تصمیمی برای او گرفته می‌شود که پزشک را در کوتاه‌مدت در معرض مسئولیت و پاسخ‌گویی قرار ندهد.اما به نظر من مشکل بسیار بزرگ‌تر این است که:پزشکی که پزشکی دفاعی انجام می‌دهد، معمولاً پزشکی است که هیچ عارضه‌ای در کارنامه‌اش ندارد؛ چیزی شبیه «Clean Sheet» در فوتبال.یعنی هیچ‌وقت برایش یک عارضه جراحی یا داخلی کوتاه‌مدت اتفاق نیفتاده است.شهرت بسیار خوبی دارد و خودش هم به خودش و روش کارش افتخار می‌کند.⬅️اما واقعیت این است که کسی که حرفه پزشکی را به‌خوبی می‌فهمد، متوجه می‌شود چنین پزشکی در حقیقت بیماران را از فرصت‌های بسیار زیادی برای بهبودی محروم می‌کند.✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

⏺دیستروفی میوتونیک بدوتولد (Congenital)🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)🚩🚩@TebeAtfal

😎 ویس های آموزشی به زبان فارسی در مورد نکات مهم کتاب ارزشمند نلسون اشنتیال (ملزومات نلسون) در کانال VIP طب اطفال قرار گرفت.⭕️ اگر علاقه‌مند به عضویت در کانال VIP هستید، لطفاً ابتدا شرایط عضویت را در پست زیر به‌دقت مطالعه کنید:🔽t.me/TebeAtfal/31360%D8%B3%D9%BE%D8%B3 برای عضویت (پرداخت حق عضویت سالانه)، به آی‌دی زیر پیام دهید:🔽🔤@inPediatric

⏺کیس انفارکت نخاعی (spinal cord infarction)⬅️دختر خانم ۱۹ ساله، با وزن ۴۰ کیلوگرم و در ظاهر کاشکتیک، که به‌طور ناگهانی از روز گذشته دچار درد گردن و کاهش فورس در هر دو اندام فوقانی و سپس کاهش فورس در اندام تحتانی شده است.در معاینه، فورس گردن کاهش یافته، آرفلکسی ژنرالیزه وجود دارد. پلانتار راست Down و چپ Mute است. سطح حسی ندارد. رفلکس جلدی شکمی نرمال است. احتباس ادراری ندارد.فورس اندام‌های فوقانی ۲/۵ و اندام‌های تحتانی ۳/۵ است. اعصاب کرانیال Intact هستند.دیستال دست‌ها سرد است و فشار خون ۹۰/۶۰ میلی‌متر جیوه است.یک نوبت پتاسیم ۳/۳ داشته که جبران شده و در حال حاضر ۴/۱ است.سونوگرافی داپلر سرویکال نرمال گزارش شده است.🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 با توجه به شرایط جنگی و محاصره دریایی که پیش آمده، مجبورم یک پست کمی عجیب دربارهٔ توصیه‌هایی برای کاهش هزینه‌های بیماران ICU بنویسم؛ هزینه‌هایی که با این وضعیت دارد سر به فلک می گذارد...از تکرار روزانه آزمایش‌ها خودداری کنید و همیشه قبل از درخواست یک آزمایش، به دو نکته فکر کنید: اول: آیا انتظار دارید نسبت به دیروز تغییر کند یا نه؟ دوم: آیا قرار است بر اساس نتیجهٔ آزمایش، چیزی را در برنامهٔ درمان تغییر دهید یا نه؟مثال‌ها: بیماری که آنزیم‌های قلبی‌اش بالا است و تشخیص سکته قلبی (MI) برایش گذاشته شده و در حال حاضر هم درمان را دریافت می‌کند؛ هیچ معنایی ندارد که هر چند وقت یک‌بار آنزیم‌های قلبی را تکرار کنید، چون باز هم بالا خواهد بود و شما در حال حاضر درمان را می‌دهید.بیماری که هموگلوبینش ۶ بوده و یک یا دو واحد خون گرفته، خونریزی جدیدی ندارد و فشار خونش پایدار است؛ نیازی نیست CBC را دوباره تکرار کنید، چون هموگلوبین احتمالاً به ۸ یا ۹ خواهد رسید.بیماری که عملکرد کلیه‌اش خوب است، وضعیتش پایدار است و دارویی که روی کلیه اثر بگذارد دریافت نمی‌کند؛ لازم نیست مرتب عملکرد کلیه را تکرار کنید.بیماری که به علت کما بستری شده، CBC او خوب است و تب، خلط یا هیچ علامتی از التهاب در هیچ نقطه‌ای ندارد؛ دلیلی ندارد هر روز CBC را تکرار کنید.گازهای خون (ABG): این مورد را جدا از آزمایش‌ها مطرح می‌کنم، با اینکه خودش یک آزمایش است، چون پرهزینه است.نمی‌توانم به شما بگویم برای بیماری که روی ونتیلاتور است گاز خون نگیرید، اما روزی یک بار کافی است، تا زمانی که تغییر اساسی در Mode و Settingهای دستگاه نداده‌اید.بیماری که روی ونتیلاتور نیست و سپسیس ندارد (مثلاً یک بیمار قلبی یا نورولوژیک) و تنفسش آرام است و سطح اکسیژن روی مانیتور خوب است؛ از گرفتن گاز خون برای او هر روز هیچ فایده‌ای نمی‌برید.حتی هنگام Weaning و جدا کردن بیمار از ونتیلاتور، در بعضی بیماران می‌توان یک بار ABG گرفت یا اصلاً نگرفت؛ البته به شرطی که Hypercarbic نباشد. اما برای گرفتن چنین تصمیمی، نیاز به کسی دارید که واقعاً در این کار بسیار باتجربه باشد.لازم نیست قند خون را هر ساعت اندازه‌گیری کنید؛ می‌توان هر دو ساعت یا بیشتر اندازه گرفت. (حواستان باشد: اندازه‌گیری قند خون هر ساعت یعنی مصرف شدن یک جعبه کامل نوار تست قند در روز.)در مورد آنتی‌بیوتیک‌ها نمی‌توانم بگویم در آن صرفه‌جویی کنید، چون ممکن است آنتی‌بیوتیک گران‌قیمت باعث شود بیمار زودتر از ICU خارج شود.اما بیماری که وضعیت خوبی دارد، سپسیس ندارد و صرفاً برای پایش بعد از عمل یا مثلاً به علت کاهش هوشیاری وارد ICU شده، می‌توان خیلی راحت برای او یک آنتی‌بیوتیک ارزان برای یک یا حداکثر دو روز گذاشت.افسانهٔ اینکه هر بیماری در ICU حتماً باید آنتی‌بیوتیک دریافت کند، باید از بین برود.افسانهٔ داروهای «تقویت‌کننده مغز» برای بیماران کمایی هم باید از بین برود.این‌طور نیست که هر بیماری را ببینید و یک مشکل ریوی، مثلاً پنومونی، داشته باشد و بلافاصله یک ست کامل اسپری‌ها و نبولایزرها برایش بگذارید.دیگر دربارهٔ آلبومین صحبت نمی‌کنم؛ ان‌شاءالله خودش به‌تنهایی منقرض خواهد شد، بعد از اینکه قیمت هر ویال آن به خدا تومن رسیده است... (قیمت نمی گویم‌ چون قیمت ها ساعتی بالا می رود)✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفالپسری ۱۷ ساله مبتلا به فلج مغزی (Cerebral Palsy) که نمی‌توانست صحبت کند یا دردش را به‌خوبی بیان کند، توسط خانواده‌اش به اورژانس آورده شد. بیمار به‌شدت و به‌صورت هیستریک فریاد می‌زد و با کوچک‌ترین لمس شکمش، شدت فریادهایش بیشتر می‌شد.خانواده بیمار یک برگه ارجاع هم همراه داشتند که در آن تشخیص گانگرن بیضه‌ها داده شده و توصیه به جراحی برای پاک‌سازی بافت‌های گانگرنه شده بود.در معاینه بیمار:نبض بسیار سریع بود (۱۲۲ ضربه در دقیقه)، فشار خون ۱۴۰/۹۰ و تب خفیف ۳۸.۲ درجه سانتی‌گراد داشت.کیسه بیضه، ناحیه زیر آن و قسمت تحتانی شکم به‌شدت متورم بودند و پوست این نواحی به رنگ ارغوانی تیره درآمده بود؛ ظاهری که کاملاً شبیه بافت‌های تخریب‌شده و گانگرنه داشت.آزمایش‌های خون هم نتایج نگران‌کننده‌ای داشت:کراتینین: ۷.۸؛ عدد بسیار بالایی که در نگاه اول نشان‌دهنده نارسایی شدید کلیه بود.پتاسیم: ۶.۲؛ عدد خطرناکی که می‌تواند باعث اختلالات شدید ریتم قلب و حتی ایست قلبی شود.و WBC: ۱۹۵۰۰؛ نشان‌دهنده التهاب و عفونت شدید در بدن.در این شرایط، تشخیص اولیه گانگرن فورنیه (Fournier's Gangrene) به نظر می‌رسید؛ بنابراین بیمار باید هرچه سریع‌تر به اتاق عمل منتقل می‌شد تا بافت‌های مرده برداشته شوند، پیش از آنکه عفونت و سپسیس جان او را بگیرد.بررسی‌ها را ادامه دادم و از شکم و لگن سونوگرافی انجام شد.مثانه کاملاً خالی بود و هیچ مایع آزادی هم داخل حفره صفاقی دیده نمی‌شد.از پدر بیمار پرسیدم:«ادرارش چطور بوده؟»گفت:❗️«سه روزه اصلاً ادرار نکرده!»این موضوع کمی عجیب بود. بیمار طی دو روز قبل از مراجعه حدود ۲ لیتر سرم نمکی دریافت کرده بود، اما نه ادراری داشت و نه مثانه‌اش پر بود.پس سؤال این بود:ادرار کجا رفته بود؟اینجا ایده‌ای به ذهنم رسید که از یکی از اساتید بزرگوار یاد گرفته بودم.یک سرنگ برداشتم و پس از ضدعفونی محل، از مایع تجمع‌یافته زیر پوست کیسه بیضه و شکم نمونه گرفتم و بلافاصله برای آزمایش به آزمایشگاه فرستادم.نتایج آنالیز مایع بسیار جالب بود:کراتینین مایع: ۴۵؛ بیش از ۶ برابر کراتینین خون بیمار.پتاسیم: ۲۲شوک تشخیصی:مایعی که زیر پوست جمع شده بود و ما فکر می‌کردیم چرک، گانگرن و عفونتی است که باکتری‌ها در حال خوردن گوشت بدن هستند، در واقع...ادرار خالص بود!بیمار را بلافاصله برای انجام CT Cystography به بخش تصویربرداری منتقل کردیم.و نتیجه، تشخیص را مشخص کرد:⬅️پارگی خودبه‌خودی خارج‌صفاقی مثانه (Spontaneous Extraperitoneal Bladder Rupture) که در محل یک دیورتیکول کوچک (Diverticulum) در دیواره مثانه ایجاد شده بود.❓اما چطور این اتفاق افتاده بود؟چرا کراتینین به ۷.۸ رسیده بود؟ادرار وقتی از مثانه خارج و در زیر پوست تجمع پیدا کرد، مویرگ‌ها شروع به جذب کراتینین و اوره موجود در ادرار کردند و آنها را دوباره وارد جریان خون کردند.در نتیجه، آزمایش خون طوری به نظر می‌رسید که انگار کلیه‌ها دچار نارسایی شدید شده‌اند؛ در حالی که این یک نارسایی کاذب کلیه (Pseudo-Renal Failure) بود.چرا ظاهر پوست شبیه گانگرن شده بود؟وقتی ادرار برای مدتی در بافت‌های زیرجلدی باقی می‌ماند، باعث التهاب شیمیایی شدید می‌شود. در نتیجه پوست متورم و قرمز شده و ممکن است به رنگ ارغوانی تیره دربیاید؛ ظاهری که کاملاً می‌تواند شبیه گانگرن باشد.چرا شکم تمیز بود و مثانه هم خالی بود؟چون پارگی خارج‌صفاقی (Extraperitoneal) اتفاق افتاده بود.در نتیجه ادرار وارد حفره صفاقی نشده بود، بلکه به سمت بافت‌های اطراف لگن و کیسه بیضه نشت کرده و در زیر پوست تجمع پیدا کرده بود.چه چیزی باعث پارگی مثانه شده بود، در حالی که هیچ ضربه‌ای به بیمار وارد نشده بود؟در بیماران مبتلا به فلج مغزی (Cerebral Palsy) ممکن است اختلالی به نام عدم هماهنگی بین عضله دترسور مثانه و اسفنکتر ادراری (Detrusor-Sphincter Dyssynergia) وجود داشته باشد.در این حالت، مثانه با قدرت زیادی منقبض می‌شود، اما اسفنکتر هم‌زمان به دلیل اسپاسم عضلانی بسته باقی می‌ماند.در نتیجه فشار داخل مثانه به‌شدت بالا می‌رود؛ مثل یک بمب ساعتی که در نهایت از ضعیف‌ترین قسمت خود پاره می‌شود.بیمار به بیمارستان دانشگاه منتقل شد، اقدامات لازم برای او انجام گرفت و جانش نجات پیدا کرد. خوشبختانه اکنون در وضعیت خوبی قرار دارد.🚩🚩@TebeAtfal

🆒 آخرین دوره پریمیوم 3D ECHO 360 basic and Advanced courseدر کانالVIP طب اطفال بارگذاری شد.اگر علاقه‌مند به دسترسی به آخرین دوره‌ 3D ECHO 360 basic and Advanced courseهستیدلطفاً ابتدا شرایط عضویت را در پست زیر به‌دقت مطالعه کنید:🔽t.me/TebeAtfal/31360%D8%B3%D9%BE%D8%B3 برای عضویت (پرداخت حق عضویت سالانه)، به آی‌دی زیر پیام دهید:🔽🔤@inPediatric

محلول‌ها، مایعات و فرآورده‌های خونی در مراقبت‌های ویژه جراحیبه هیچ بیماری که هموگلوبین بالاتر از ۸ دارد، خون تزریق نمی‌شود؛ مگر اینکه خونریزی فعال داشته باشد یا دچار سکته قلبی باشد. حتی در این شرایط هم فقط در موارد استثنایی و پس از بررسی و مشورت انجام می‌شود.چیزی به نام «یک کیسه خون هر ۱۲ ساعت» یا «یک کیسه پلاسما هر ۸ ساعت» وجود ندارد. اگر بیمار واقعاً به فرآورده خونی نیاز دارد، باید همان زمان دریافت کند و سپس آزمایش‌ها تکرار شوند.به هیچ عنوان برای بیماری که INR کمتر از ۱.۵ دارد، پلاسما تزریق نکنید.مایعاتی که از داخل دستگاه گوارش از دست می‌روند (مثل ترشحات کولوستومی یا ایلئوستومی) جزو Losses (اتلاف مایعات) محسوب می‌شوند و باید جایگزین شوند.کاملاً ممکن است بیماری در ICU باشد و هیچ سرمی برای او تجویز نشده باشد؛ بله، چنین چیزی طبیعی است.شروع هر نوع پروتئین وریدی (مثل آلبومین یا محلول‌های تغذیه‌ای پروتئینی) فقط برای بیماری که غذا نمی‌خورد و حداقل ۵ روز گذشته است توصیه می‌شود؛ مگر در شرایط بسیار خاص یا سوءتغذیه مزمن. این کار نشانه «دلسوزی یا مهمان‌نوازی» نیست.دکستروز ۱۰٪ کالری قابل توجهی تأمین نمی‌کند؛ در واقع بیشتر شبیه آب همراه با مقدار کمی قند است. بنابراین اگر مایعات بیمار فقط شامل دکستروز ۱۰٪ همراه با رینگر، نرمال سالین یا پروتئین باشد، او عملاً در وضعیت گرسنگی قرار دارد. البته در ۵ روز اول بستری در ICU ممکن است قابل قبول باشد، اما پس از آن باید کالری کافی دریافت کند.بیماری که خوب غذا می‌خورد و مایعات کافی می‌نوشد، چرا باید سرم بگیرد؟ لطفاً او را به حال خودش بگذارید.درست نیست که حجم رقیق‌کننده‌های داروهای ICU در مجموع به ۲ لیتر در روز برسد؛ بیمار پس چه زمانی قرار است غذا و مایعات دریافت کند؟ترانکسامیک اسید باید در ۳ تا ۴ ساعت اول شروع خونریزی داده شود و حداکثر معمولاً تا یک روز کاربرد دارد. بعد از آن ممکن است ضررش بیشتر از فایده‌اش باشد. بنابراین چیزی به نام ترانکسامیک اسید هر ۸ ساعت برای مدت طولانی وجود ندارد.اصلاح پتاسیم گاهی با ۳ تا ۴ آمپول انجام می‌شود، اما گاهی ممکن است بیمار به ۲۰ تا ۲۴ آمپول در روز برای مدت طولانی نیاز داشته باشد؛ حتی گاهی خودبه‌خود اصلاح می‌شود. دلیل این است که بیشتر پتاسیم بدن داخل سلول‌هاست و ما فقط سطح خونی آن را اندازه می‌گیریم. بنابراین قانون ثابت و یکسانی برای اصلاح پتاسیم وجود ندارد؛ مقدار اولیه بدهید، آزمایش را تکرار کنید و بر اساس نتیجه ادامه دهید.سدیم در بسیاری از مراکز ما مشکلات زیادی ایجاد می‌کند. اگر برای بیمار کمایی درخواست مشاوره نورولوژی بدهید، یا برای بیمار با فیبریلاسیون دهلیزی مشاوره قلب بخواهید، یا هر مشاوره تخصصی دیگری، اولین پاسخ ممکن است این باشد: «اول سدیم را اصلاح کنید.»رینگر لاکتات باعث افزایش پتاسیم نمی‌شود و لاکتات خون را هم افزایش نمی‌دهد.اگر بیماری غذا می‌خورد، مایعات می‌نوشد، هوشیار و کاملاً آگاه است، بیش از حد روی اصلاح عددی الکترولیت‌ها و مایعات تمرکز نکنید و اجازه دهید بدن خودش تعادل را حفظ کند. فقط در صورت وجود مشکلاتی مثل احتباس مایع یا ادم ممکن است محدودیت نمک یا دیورتیک لازم باشد؛ اما کمبودهای خفیف را همیشه لازم نیست به‌صورت تهاجمی اصلاح کرد.✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

🔽🔽🔽روند بهبودی بیمار به‌تدریج ادامه یافت. فیزیوتراپی تنفسی، راه رفتن با کمک و بازگشت تدریجی قدرت عضلانی انجام شد. در نهایت، بیمار با رادیوگرافی طبیعی ریه‌ها از بیمارستان مرخص شد؛ در حالی که قدردان نجات‌غریق هوشیار و دوستانی بود که در همان لحظات نخست برای نجات او اقدام کردند.🍆 نکات آموزشی و مبتنی بر شواهدنزدیک‌غرق‌شدگی همیشه با تابلوی بالینی شدید آغاز نمی‌شود. بیمار ممکن است در زمان مراجعه هوشیار، نسبتاً پایدار و بدون دیسترس تنفسی واضح باشد، اما آسیب ریوی ناشی از آسپیراسیون آب می‌تواند ساعت‌ها بعد خود را نشان دهد.در این بیمار، علائم تنفسی حدود 18 ساعت پس از حادثه ظاهر شد و به آسیب حاد ریوی و ARDS منجر گردید. به همین دلیل، بیماران نجات‌یافته از آب، حتی اگر در ابتدا وضعیت نسبتاً مطلوبی داشته باشند، باید بر اساس وضعیت بالینی تحت پایش مناسب قرار گیرند تا در صورت بروز عوارض تأخیری، درمان به‌موقع انجام شود.پ ن ادمین: ایمیجینگ ضمیمه متعلق به این بیمار ۱۷ ساله نیست و مربوط به آقایی با سابقه غرق‌شدگی در خلیج فارس و سدیم ۱۶۰ mEq/L است که مدت‌ها در گالری گوشی‌ام باقی مانده بود. به مناسبت این کیس، تصمیم گرفتم آن را در کانال منتشر کنم و چند نکته را نیز یادآور شوم:🟣در غرق‌شدگی، دیورتیک‌ها جایگاهی در درمان ندارند.🟡آسپیراسیون آب شور، در مقایسه با آب شیرین، معمولاً آسیب کمتری به سورفاکتانت آلوئولی وارد می‌کند. آب شیرین باعث غیرفعال شدن سورفاکتانت می‌شود، در حالی که آب شور می تواند موجب ادم ریوی شود.🔵به‌طور تقریبی، به ازای هر واحد آب شور که وارد ریه شود، انتظار می‌رود حدود دو برابر آن ادم ریوی ایجاد شود؛ زیرا غلظت سدیم آب دریا حدود ۵۰۰ تا ۶۰۰ mEq/L است، در حالی که غلظت سدیم خون حدود ۱۴۰ mEq/L است.🟢با وجود غرق‌شدگی در آب شور، بروز هایپرناترمی قابل‌توجه معمولاً انتظار نمی‌رود.✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

💧نزدیک‌غرق‌شدگی (Near Drowning) با بروز تأخیری (ARDS): روایتی از بیماری که خطر واقعی آن ساعت‌ها بعد آشکار شد👩‍💻 خلاصه نویسی از یک پرونده بالینی⬅️در جریان یک پارتی کنار استخری در یکی از ویلاهای اطراف تهران، یک دختر ۱۷ ساله که تحت تأثیر الکل قرار داشت، در پی یک شوخی دوستانه (هل دادن) به داخل آب سقوط کرد. به‌دلیل کاهش سطح هوشیاری، واکنش دفاعی مناسبی نشان نداد و دچار نزدیک‌غرق‌شدگی شد. یکی از دوستانش با مشاهده وضعیت غیرطبیعی، بلافاصله وارد عمل شد و بیمار را در حالی از آب خارج کرد که بی‌هوش، فاقد تنفس مؤثر و دارای سیانوز لب‌ها بود. پس از انجام اقدامات اولیه احیا شامل باز کردن راه هوایی، تنفس خودبه‌خودی بیمار بازگشت. سپس وی توسط دوستانش با خودروی شخصی به نزدیک‌ترین بیمارستان منتقل شد. در زمان پذیرش، بیمار هوشیار اما گیج و در حال سرفه بود و سابقه بیماری زمینه‌ای شناخته‌شده‌ای نداشت.🚨در ارزیابی اولیه، اشباع اکسیژن بیمار در هوای اتاق 94% بود. تعداد تنفس اندکی افزایش یافته بود، اما دیسترس تنفسی واضح وجود نداشت. وضعیت همودینامیک نسبتاً پایدار بود و در نگاه اول، شرایط بیمار تنها یک حادثه گذرا به نظر می‌رسید.با وجود این ظاهر نسبتاً پایدار، با توجه به ماهیت نزدیک‌غرق‌شدگی، تصمیم گرفته شد بیمار حداقل طی 24 ساعت نخست تحت پایش دقیق قرار گیرد.📷 در بدو پذیرش، رادیوگرافی قفسه سینه انجام شد.رادیوگرافی کنترل که حدود 18 ساعت بعد انجام شد، اینفیلتراسیون‌های دوطرفه ریوی را نشان داد؛ یافته‌ای که در تصویربرداری اولیه وجود نداشت.در زمان ترخیص نیز رادیوگرافی کنترل، ریه‌هایی بدون یافته غیرطبیعی را نشان داد.⬅️تشخیص بیمار، نزدیک‌غرق‌شدگی (Near Drowning) با بروز تأخیری آسیب حاد ریوی ناشی از آسپیراسیون و پیشرفت به سمت سندرم دیسترس حاد تنفسی (ARDS) بود.🧬 پاتوفیزیولوژیاگرچه حجم آب آسپیره‌شده اندک به نظر می‌رسید، اما همین میزان برای ایجاد یک پاسخ التهابی گسترده در بافت ریه کافی بود. آسپیراسیون آب موجب شست‌وشوی سورفاکتانت آلوئولی، فروپاشی تدریجی واحدهای تنفسی و ایجاد آسیب حاد ریوی شد که در ادامه به سمت ARDS پیشرفت کرد.💊 درمانپس از بستری، بیمار تحت پایش مداوم قرار گرفت و با وخیم شدن وضعیت تنفسی، متخصص مراقبت‌های ویژه با مشاهده کاهش نسبت PaO2/FiO2، تشخیص پیشرفت به سمت ARDS را مطرح کرد.بیمار تحت Rapid Sequence Intubation با پیش‌اکسیژناسیون مناسب و سدیشن و آنالژزی هدفمند قرار گرفت.تهویه مکانیکی مطابق اصول Lung Protective Ventilation آغاز شد؛ شامل حجم جاری حدود 6 mL/kg وزن پیش‌بینی‌شده، حفظ فشار پلاتو کمتر از 30 cmH2O و تنظیم PEEP بر اساس جداول توصیه‌شده برای ARDS متوسط تا شدید.با ادامه کاهش نسبت PaO2/FiO2 به کمتر از 150، بیمار در Prone Position قرار گرفت. جلسات پرون به مدت 16 ساعت انجام شد و طی این مدت، از راه هوایی، کاتترها و نقاط تحت فشار به‌طور کامل محافظت شد.سدیشن عمیق اما هدفمند ادامه یافت و هر روز امکان بیدار کردن بیمار مورد ارزیابی قرار گرفت. پس از عبور از مرحله احیای اولیه، مدیریت مایعات به‌صورت محافظه‌کارانه انجام شد.بیمار از نظر بروز عفونت باکتریایی ثانویه به‌دقت پایش شد، اما تا زمانی که شواهد واضحی از پنومونی وجود نداشت، درمان آنتی‌بیوتیکی آغاز نشد و اصول مصرف منطقی آنتی‌میکروبیال‌ها رعایت گردید.🗓️ خلاصه ی از سیر بالینیروز اول: در زمان پذیرش، هوشیار اما گیج و سرفه‌کنان بود. اشباع اکسیژن در هوای اتاق 94%، تعداد تنفس مختصراً افزایش‌یافته و بدون دیسترس تنفسی واضح بود. بیمار تحت پایش دقیق، انجام رادیوگرافی قفسه سینه، گازهای خون شریانی و مانیتورینگ مداوم اشباع اکسیژن قرار گرفت.حدود 18 ساعت پس از پذیرش: تعداد تنفس افزایش یافت، اشباع اکسیژن علی‌رغم اکسیژن مکمل کاهش پیدا کرد و کراکل‌های منتشر دوطرفه ظاهر شدند. رادیوگرافی کنترل اینفیلتراسیون‌های دوطرفه جدید را نشان داد. کاهش نسبت PaO2/FiO2 بیانگر پیشرفت به سمت ARDS بود. بیمار تحت RSI قرار گرفت و تهویه مکانیکی محافظت‌کننده ریه آغاز شد. با کاهش بیشتر نسبت PaO2/FiO2 به کمتر از 150، درمان با وضعیت پرون و جلسات 16 ساعته آغاز گردید.روزهای بعد: بیمار تحت سدیشن هدفمند، ارزیابی روزانه امکان بیدار شدن، تنظیم دقیق PEEP، مدیریت محافظه‌کارانه مایعات و پایش از نظر عفونت ثانویه قرار گرفت. یک اپیزود تب رخ داد که از نظر سوپراینفکشن بررسی شد. دوره‌های پرون و سوپاین بر اساس نتایج گازهای خون به‌صورت متناوب انجام شدند.روز چهارم: نسبت PaO2/FiO2 از 200 عبور کرد. جلسات پرون متوقف شدند و کاهش تدریجی حمایت‌های ونتیلاتوری بر اساس آزمون‌های روزانه تنفس خودبه‌خودی آغاز شد.روز هفتم: بیمار با موفقیت اکستوبه شد، تنفس خودبه‌خودی داشت و اولین سؤال او این بود: «چه اتفاقی افتاد؟ چقدر این‌طور بودم؟»🔽🔽🔽

⭕️ ⭕️ اولین ویزیت، نباید اولین آزمون و خطایت باشهاز گرفتن شرح‌حال تا تصمیم‌گیری و نسخه‌نویسی،همه‌چیز را در یک مسیر آموزشی کاربردی یاد بگیر🩺☀️در چله تابستون لینوم🔥 دوره جامع ویزیت رو با ۴۰٪ تخفیف میتونی قسطی هم بخری📉⏳فقط تا ۱۶ مردادبخش رایگان رو ببین بعد خریدت تکمیل کن🔽لینک دوره جامع ویزیت📥 @linomium

پسری جوان که اخیراً تشخیص بیماری ویلسون با فیبروز متوسط کبدی برای او گذاشته شده بود، درمان با پنی‌سیلامین (Penicillamine) را شروع کرد.پس از ۲ ماه، دچار ضایعات پوستی قرینه در هر دو اندام فوقانی و تحتانی شد:🟣ضایعات پوستی دوطرفه و متقارن🟡 بدون خارش🔵 عدم پاسخ به آنتی‌هیستامین‌هاسابقه مصرف داروی دیگری نداشت و سابقه خانوادگی بیماری‌های پوستی نیز وجود نداشت.تشخیص‌های افتراقی زیادی مطرح بودند، اما یک نکته مهم را نباید فراموش کنیم:⚠️ پنی‌سیلامین می‌تواند باعث لوپوس القاشده توسط دارو (Drug-induced lupus) شود.برای بیمار آزمایش‌های زیر انجام شد:✅ ANA مثبت✅ Anti-dsDNA مثبت✅ پروتئین ادرار ۲۴ ساعته بالا در محدوده نفروتیک/پاتولوژیک⬅️بنابراین محتمل‌ترین تشخیص:لوپوس القاشده توسط پنی‌سیلامین (Penicillamine-induced lupus)📌 نکته مهم بالینی:در هر بیمار مبتلا به ویلسون که پس از شروع پنی‌سیلامین با:🟣راش پوستی قابل لمس (Palpable rash / احتمالاً واسکولیت پوستی)🟡پروتئینوریمراجعه می‌کند، باید حتماً لوپوس القاشده توسط پنی‌سیلامین را در نظر گرفت.درمان اصلی:قطع پنی‌سیلامین و جایگزین کردن آن با داروی دیگر، بخش کلیدی مدیریت است.(در بیماری ویلسون می‌توان از درمان‌های جایگزین مانند شلاتورهای دیگر یا روی، بسته به شرایط بیمار، استفاده کرد.)✍️  آقای دکتر سلمان داود (از کشور عراق)پ ن ادمین: همان‌طور که در پست اشاره شده، این کیس تشخیص‌های افتراقی دیگری نیز دارد، به‌خصوص با توجه به منفی بودن Histone antibody.اما نکته مهم دیگری که باید در نظر داشت این است که پنی‌سیلامین در فهرست داروهای ایجادکننده ANCA-associated vasculitis نیز قرار دارد. بنابراین در بیماری که پس از شروع این دارو دچار راش پوستی و پروتئینوری شده است، نباید تنها به لوپوس دارویی (Drug-induced lupus) فکر کرد؛ بلکه باید واسکولیت وابسته به ANCA نیز به‌عنوان یک تشخیص افتراقی مهم بررسی و رد شود.🚩🚩@TebeAtfal

🇮🇶 مسافری از موصل (داستان یک امید)❓آیا جهش ژنتیکی پیروز خواهد شد یا صبر و استقامت؟ لحظه‌ای سرنوشت‌ساز در زندگی کودک، عیسی، در راه است!از روزی که همراه مسیر پر از درد و امید قهرمان کوچکمان، عیسی، شدیم، همگی در انتظار این لحظه بودیم.امروز در آستانه یک نقطه عطف تاریخی قرار داریم؛ لحظه‌ای که گزارش‌ها و نتایج آزمایش‌های دقیق ژنتیکی، انجام‌شده در پیشرفته‌ترین آزمایشگاه‌های آلمان، به تهران رسیده‌اند و روند بررسی آن‌ها آغاز شده است.این، لحظه‌ای تعیین‌کننده برای شناسایی دقیق جهش ژنتیکی عیسی و ترسیم مسیر نهایی درمان اوست؛ مسیری که امیدواریم به سال‌ها رنج و درد این کودک پایان دهد.تمام دل‌های ما با قهرمان کوچکمان است. بی‌صبرانه چشم‌انتظار خبرهای امیدوارکننده هستیم و از خداوند متعال می‌خواهیم تلاش پزشکان و همه دست‌اندرکاران به نتیجه برسد و بهترین سرنوشت برای عیسی رقم بخورد.از شما نیز می‌خواهیم در این روزهای حساس، او را از دعای خیر خود فراموش نکنید. به امید آنکه آنچه در پیش است، سرشار از امید و خبرهای خوب باشد، ان‌شاءالله. 🤍🙌✍️ برادرتان، موسی الدبیس🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفالدر حالی که روز آرامی از اتاق عمل را بدون هیچ مشکل و عارضه‌ای به پایان رسانده‌ای و آماده بازگشت به خانه هستی؛ در ذهن خودت به قرمه سبزی و بازی با فرزندانت فکر می‌کنی، ناگهان در استراحتگاه صدایت می‌کنند:«یک بیمار داریم که خونریزی شدید دارد و فوراً به بیهوشی نیاز دارد.»می‌پرسی: «کدام بیمار؟ از کجا خونریزی دارد؟»جواب می‌دهند: «بیماری است که چند روز است در بیمارستان بستری است و بعد از برداشتن تومور دچار خونریزی شدید شده.»با عجله وارد اتاق می‌شوی و با صحنه‌ای وحشتناک روبه‌رو می‌شوی؛ خونریزی شدیدی وجود دارد و رزیدنت جراحی برای کنترل آن تقریباً روی محل خونریزی خم شده و تلاش می‌کند آن را مهار کند.بیمار کاملاً خیس عرق است، نبض ۱۷۰ دارد و فشار خون پایین است. آماده شروع بیهوشی و احیا می‌شوی، اما ناگهان متوجه می‌شوی بیمار استفراغ خونی دارد و می‌گوید:«دکتر، نمی‌توانم نفس بکشم...»دهانش پر از خون است.حالا چه کار باید بکنی؟بیشتر داروهای بیهوشی تو باعث کاهش فشار خون می‌شوند، در حالی که فشار بیمار همین حالا هم افت کرده است. راه هوایی او در خطر است و ممکن است با القای بیهوشی دچار خفگی شود. خون هنوز در راه است، اما صبر کردن برای رسیدن آن می‌تواند به قیمت جان بیمار تمام شود؛ از طرفی بیهوشی فوری هم ریسک بسیار بالایی دارد.دستیار ماهرت هم درگیر یک بیمار دیگر است؛ یعنی فعلاً تنها هستی.دیگر راهی جز تصمیم گرفتن نیست...با نام خدا شروع می‌کنی. تمام تلاش خودت را می‌کنی و روحیه یک رزیدنت ارشد اورژانس را از درونت بیرون می‌کشی؛ نه هر رزیدنت ارشدی، بلکه رزیدنت ارشد در زمان کمبود نیرو و تجهیزات.در حالی که وسط خون، سرم‌ها، مانیتور و داروهای تقویت‌کننده قلب گیر کرده‌ای، ناگهان خبر می‌رسد:«یک بیمار دیگر هم خونریزی دارد و باید فوراً وارد اتاق عمل شود.»می‌روی و با بیمار دیگری روبه‌رو می‌شوی؛ خانمی حدود ۷۰ ساله با لباس سفید که او هم دچار خونریزی شدید است.حالا مجبور می‌شوی نقش یک خرگوش را بازی کنی؛ بین دو اتاق عمل مدام رفت‌وآمد می‌کنی و دستیار بیچاره‌ای که تازه از کیس قبلی فارغ شده، همراهت می‌دود.در این لحظات، روی دیگری از دنیا را می‌بینی...می‌بینی جراحانی که مسئول این بیماران نیستند و حتی آماده رفتن به خانه بودند، برمی‌گردند، لباس استریل می‌پوشند و برای کمک وارد عمل می‌شوند.می‌بینی یک استاد یا دستیار جراحی، وقتی پرستاران گرفتارند، خودش می‌دود، وسایل مورد نیاز را می‌آورد و با تمام وجود کمک می‌کند.آن لحظه می‌فهمی زندگی چقدر غیرقابل پیش‌بینی است؛ چند ساعت قبل فقط آرزوی یک شب آرام، غذای گرم و خانه را داشتی، و حالا وسط خون و اضطراب ایستاده‌ای و برای نجات جان انسان‌ها تلاش می‌کنی.ساعت‌ها می‌گذرد و خوشبختانه هر دو بیمار به هوش می‌آیند و وضعیتشان پایدار می‌شود.و در پایان چیزی جز این دعا باقی نمی‌ماند:«خدایا، ما را در دنیا، زیر خاک و در روزی که در پیشگاه تو حاضر می شویم، مورد رحمت خود قرار ده.»🚩🚩@TebeAtfal

⏺صرع میوکلونیک نوجوانی🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)🚩🚩@TebeAtfal

⭕️⭕️ رزیدنتی آمریکا و کانادا، مسیر پر چالشیه... اما اینجا مسیر آمادگی آزمون هاش رو برات آسون کردیم!💎 جامع ترین دوره های استپ ۱ و استپ ۲ و MCCQE کانادا رو با ویژگی های خاصش  فقط توو بالین مدیا میتونی پیدا کنی ( و صدها دوره کاربردی دیگه برای اینکه بتونی پزشک آپدیتی بشی)🔽@balinmedia@balinmedia📉 (یادت نره با کد تخفیف tebatfal میتونی هر دوره ای که دوست داشتی رو با تخفیف شرکت کنی)

🏊‍♀ مکانیسم آسیب نخاع گردنی در شیرجه در آب کم‌عمق (بهای یک شیرجه)☀️ یک بعدازظهر تابستانی، در کنار یکی از استخرهای مجموعه ورزشی قم. پسر ۱۶ ساله‌ای با دویدن به سمت قسمت کم‌عمق استخر می‌رود و با سر شیرجه می‌زند. صدای برخورد سخت شنیده می‌شود.۱۰ ثانیه می‌گذرد و او بالا نمی‌آید. دوستانش با عجله او را بیرون می‌کشند و به لبه استخر می‌برند.او هوشیار است، مقداری آب سرفه می‌کند، اما نگاهش پر از وحشت است:«نمی‌توانم دست‌هایم را حرکت بدهم... نمی‌توانم انگشت‌هایم را تکان بدهم.»تنفس او کاملا شکمی انجام می‌شود.🔥اشتباه مرگبار:تمرکز روی «خارج کردن آب از ریه‌ها» بدون محافظت از ستون فقرات گردنی و انجام حرکات خم و باز کردن گردن برای باز کردن راه هوایی.🔬 پاتوفیزیولوژی فروپاشی (انرژی ضربه محوری)آب کم‌عمق مانند بالش عمل نمی‌کند؛ بلکه در این شرایط مانند یک دیوار بتنی باعث توقف ناگهانی سر می‌شود.1️⃣ انتقال انرژی (بار محوری و انفجار آسیب)وقتی سر با کف برخورد می‌کند (ترکیبی از خم شدن گردن + فشار محوری):جمجمه ناگهان متوقف می‌شود.اما وزن کل تنه با سرعت زیاد به حرکت خود ادامه می‌دهد.تمام انرژی جنبشی به آسیب‌پذیرترین بخش بدن یعنی ستون فقرات گردنی تحتانی (معمولاً C4 تا C7) منتقل می‌شود.⬅️نتیجه:شکستگی مهره‌هاپارگی دیسکدررفتگی فاست‌هاورود قطعات استخوانی به داخل کانال نخاعیو در نهایت فشرده شدن مستقیم نخاع.2️⃣ فلج تنفسی (عامل C3-C4-C5)آسیب اولیه مکانیکی فقط شروع ماجراست.در دقایق بعد:ادم نخاعیخونریزی داخل نخاعیافزایش فشار داخل نخاعمی‌تواند ایجاد شود.اگر آسیب به سطح C3 تا C5 برسد، مسیر عصب فرنیک (عصب دیافراگم) مختل می‌شود.⬅️نتیجه:ضعف یا فلج دیافراگمآپنهنارسایی تنفسی سریع3️⃣ شوک نوروژنیک (قطع مسیر سمپاتیک)آسیب شدید گردنی می‌تواند مسیرهای سمپاتیک را قطع کند.پیامد:از دست رفتن تون عروقیگشاد شدن شدید عروق (vasoplegia)کاهش مقاومت عروقیبرتری عصب واگ⬅️نتیجه:افت شدید فشار خونهمراه با برادی‌کاردی غیرطبیعیاین نوع شوک معمولاً فقط با تزریق مایع اصلاح نمی‌شود.🚨 نکات حیاتی در مدیریت اولیه⬅️راه هوایی همراه با کنترل گردناگر بیمار نیاز به لوله‌گذاری دارد (و در آسیب‌های بالاتر از C5 ممکن است خیلی سریع نیاز پیدا کند):⛔️ اکستانسیون گردن برای باز کردن راه هوایی ممنوع.✅ استفاده از:مانور Jaw thrustلوله‌گذاری با ویدئولارنگوسکوپتثبیت دستی گردن توسط فرد دوم⬅️احیای همودینامیک هدفمندشوک نوروژنیک با چند لیتر نرمال سالین درمان نمی‌شود.مایعات زیاد می‌توانند باعث:بدتر شدن ادم ریهکاهش توانایی سرفه و پاک‌سازی ترشحاتشوند.هدف:✔️ بازگرداندن تون عروقی✔️ حفظ پرفیوژن نخاعداروی خط اول معمولاً:نورآدرنالین (Norepinephrine)برای رسیدن به فشار متوسط شریانی (MAP):بیش از 85 تا 90 میلی‌متر جیوهزیرا نخاع آسیب‌دیده برای جلوگیری از گسترش ایسکمی به پرفیوژن مناسب نیاز دارد.⬅️دوران کورتون‌های با دوز بالاسال‌ها استفاده از دوز بالای متیل‌پردنیزولون (پروتکل NASCIS II) در آسیب نخاعی یک باور رایج بود.اما امروزه شواهد نشان می‌دهد:عفونت‌های شدیدخونریزی گوارشیمیوپاتیممکن است از فواید نامشخص عصبی بیشتر باشند.بنابراین استفاده روتین آن در بسیاری از گایدلاین‌های جدید توصیه نمی‌شود.پ ن: تصویر ضمیمه با نمای Axial پس از شیرجه در آب کم‌عمق، نشان‌دهنده Split vertebral body fracture است.تصویر بعد از عمل در نمای جانبی (Lateral) پس از انجام کورپکتومی (Corpectomy) و دکمپرشن (Decompression) نخاع نشان داده شده است.به دلیل شدت بالای آسیب و ناتوانی بیمار در حرکت دادن دست‌ها و پاها، بیمار برای فشاربرداری فوری از نخاع و پایدارسازی ستون فقرات تحت عمل جراحی قرار گرفت.پس از جراحی، بیمار در مسیر بهبودی قرار گرفته و در مرکز توانبخشی در حال بازگشت عملکردهای عصبی خود است.✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال🇿🇼 مصائب طبابت در آفریقا (زیمباوه)حدود ساعت ۱۶:۳۰ بود و من در بخش زایمان بودم؛ سومین بخشی که از صبح مشغول ویزیت آن بودم، بعد از اینکه روز را با راند صبحگاهی در بخش کودکان شروع کرده بودم. در حالی که داشتیم آخرین بیماران روز را بررسی می‌کردیم، ماماهای کلینیک سلامت مادر و کودک (MCH) یک نوزاد یک‌هفته‌ای را نزد ما آوردند.مادر نوزاد در ابتدا فقط برای واکسیناسیون روتین نوزاد مراجعه کرده بود، اما در همان‌جا با نگرانی به تیم پرستاری گفت:«نوزادم در مکیدن مشکل دارد و به اندازه کافی شیر نمی‌خورد.»در یک نوزاد، تغذیه ضعیف (Poor feeding) یک علامت هشدار مهم است. این مشکل می‌تواند از علائمی مثل سپسیس نوزادی تا اختلالات متابولیک باشد. برای رد یک عفونت حاد، ابتدا پرسیدم آیا نوزاد تب، تعریق زیاد یا سایر علائم واضح بیماری را داشته است یا نه. مادر پاسخ منفی داد.اما هنگام بررسی پرونده، دو نکته بلافاصله توجه مرا جلب کرد:نوزاد با وزن ۲.۳ کیلوگرم متولد شده بود؛ یعنی در محدوده وزن کم هنگام تولد (Low birth weight) قرار داشت، و اکنون وزن او به ۲.۱ کیلوگرم رسیده بود.کاهش ۲۰۰ گرم در هفته اول زندگی یعنی نوزاد تقریباً ۹ درصد از وزن تولد خود را از دست داده است. هنگام معاینه پوست، نیز علائم خفیف دهیدراتاسیون نیز دیده می‌شد.این دیگر فقط یک مشکل ساده در شیردهی نبود؛ نوزاد به‌تدریج در مسیر دریافت ناکافی انرژی و اختلال تغذیه‌ای قرار گرفته بود.از ماما خواستم یک جفت دستکش استریل بیاورد، چون می‌خواستم همان‌جا در بخش، رفلکس‌های نوزادی را بررسی کنم.انگشت کوچک دستکش‌پوش خود را داخل دهان کوچک نوزاد گذاشتم و آن را احساس کردم:رفلکس مکیدن وجود داشت، اما ضعیف بود.نوزاد توان و قدرت کافی برای گرفتن مناسب پستان مادر را نداشت و به دلیل دریافت ناکافی شیر، ذخایر انرژی بدنش به‌تدریج مصرف می‌شد و وزنش کاهش پیدا می‌کرد.در یک بخش نوزادان مجهز، مدیریت یک نوزاد کم‌وزن پایدار که مکیدن ضعیفی دارد، کار معمولی است. می‌توان از لوله نازوگاستریک (NG tube) استفاده کرد یا از سرپستانک‌های مخصوص نوزادان نارس که بسیار نرم هستند بهره گرفت.اما وقتی در خط مقدم درمان و در محیطی با منابع محدود کار می‌کنید، این سرپستانک‌های تخصصی نوزادان نارس اغلب به‌راحتی در دسترس نیستند.اگر از روش‌هایی مثل تغذیه با فنجان (Cup feeding) یا وارد کردن شیر با سرنگ معمولی استفاده کنیم، در صورت اجرای نادرست خطر ورود شیر به راه هوایی و ایجاد آسپیراسیون وجود دارد.پس وقتی با نوزادی مواجه هستید که:آن‌قدر ضعیف است که نمی‌تواند مستقیم شیر بخورد،می‌خواهید در صورت امکان از NG tube اجتناب کنید،و وسایل استاندارد موجود نیستند،❓چه کاری انجام می‌دهید؟به کمد وسایل استریل می‌روید، امکانات موجود را بررسی می‌کنید و یک راه‌حل عملی پیدا می‌کنید.این همان چیزی است که برخی آن را سرپستانک مصنوعی خط مقدم (Frontline Artificial Teat) می‌نامند؛ یک وسیله ساده و ابتکاری که در برخی محیط‌های روستایی برای کمک به تغذیه نوزادان استفاده شده است.روش ساخت آن بسیار ساده است:یک سرنگ استریل معمولی ۵ یا ۱۰ میلی‌لیتریقسمت نرم و انعطاف‌پذیر زردرنگ انتهای ست سرم (IV giving set)وقتی این قسمت نرم را محکم روی نوک سرنگ قرار دهید، یک سرپستانک کوچک و نرم ایجاد می‌شود.این روش از نظر بالینی چند مزیت بالقوه دارد:محافظت از بافت حساس دهان نوزاد:قسمت لاستیکی نرم است و برخلاف نوک سخت پلاستیکی سرنگ، احتمال تحریک یا آسیب به مخاط دهان را کمتر می‌کند.کنترل بهتر سرعت ورود شیر:با حرکت پیستون سرنگ، مادر یا پرستار می‌تواند مقدار شیر را کنترل کند و آن را با سرعت بلع نوزاد هماهنگ کند.کمک به عبور از دوره ضعف تغذیه‌ای:می‌تواند به‌عنوان یک روش موقت برای رساندن شیر دوشیده‌شده مادر به نوزادی که هنوز قدرت مکیدن کافی ندارد، استفاده شود.👩‍💻 درس بگیریم:پزشکی واقعی بیرون از سالن‌های درس است.کار بالینی در محیط‌های با امکانات کم به ما یاد می‌دهد که نداشتن تجهیزات پیشرفته نباید باعث ارائه مراقبت ضعیف شود.پزشکی فقط چیزی نیست که در کتاب‌ها نوشته شده است؛ پزشکی یعنی درک فیزیولوژی بدن بیمار و استفاده هوشمندانه و ایمن از امکانات موجود برای کمک به بیمار.🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفالوقتی دوره رزیدنتی‌ام تمام شد و به سیستم بهداشت و درمان برگشتم، از یک بیمارستان آموزشی بزرگ به یک بیمارستان دولتی یک شهرستان دورافتاده منتقل شدم. آنجا بود که بسیاری از آرزوها و بلندپروازی‌های حرفه‌ای‌ام رنگ باخت. احساس می‌کردم زمان به عقب برگشته و دوباره به روزهای طرح و کار در مرکز بهداشت بازگشته‌ام.هر روز با بیمارانی روبه‌رو می‌شدم که می‌دانستم به آزمایش‌ها، اقدامات تشخیصی یا درمان‌های خاصی نیاز دارند، اما امکانات محدود بود یا شرایط مالی بیماران اجازه نمی‌داد. در نتیجه، ناچار بودم کمتر از آنچه آموخته بودم و کمتر از آنچه برایشان آرزو داشتم، ارائه دهم.کم‌کم خشم و نارضایتی سراسر وجودم را گرفت و این احساس فقط به محیط کار محدود نماند؛ به زندگی شخصی‌ام هم سرایت کرد. زود عصبانی می‌شدم، مدام اعتراض می‌کردم و از اینکه دیگر نمی‌توانستم پزشکی باشم که همیشه می‌خواستم، احساس درماندگی و قربانی شدن داشتم.اما بعد از مدتی از خودم پرسیدم: «این همه خشم برای چیست؟»آیا عصبانیت من امکانات را بیشتر کرد؟آیا اعتراض‌هایم واقعیت را تغییر داد؟آیا درگیری با دیگران حتی به یک بیمار هم کمکی کرد؟پاسخ همه این پرسش‌ها یک کلمه بود: نه.تنها نتیجه این نبرد، آسیب دیدن خودم بود.از آن زمان یاد گرفتم بین چیزهایی که می‌توانم تغییر دهم و چیزهایی که از اختیارم خارج هستند، تفاوت قائل شوم. یاد گرفتم در چارچوب واقعیت، تمام توانم را به کار بگیرم، اما هر روز را به میدان جنگ تبدیل نکنم.این تسلیم شدن نیست؛ بلکه مراقبت از خود است تا بتوانم به راه ادامه دهم.زندگی به اندازه کافی دشوار و فرساینده هست. لازم نیست هر موقعیتی را به نبردی تازه تبدیل کنیم. گاهی انعطاف‌پذیری به معنای چشم‌پوشی از اصول نیست، بلکه راهی است برای حفظ انسانیت، آرامش و توان ادامه دادن مسیر.پ ن ادمین: حاشیه‌ای بر این نوشته ارزشمند یکی از اعضای قدیمی کانال طب اطفال:یکی از مهم‌ترین خطرها در شرایط سخت و کمبود امکانات، گرفتار شدن در «ذهنیت قربانی» است؛ حالتی که در آن انسان تمام هویت و توانایی خود را با محدودیت‌های محیطی تعریف می‌کند و فراموش می‌کند که هنوز می‌تواند منشأ اثر باشد.❓آیا می‌دانید چه چیزی در دوران زندانی شدن حضرت یوسف (ع) جلب توجه می‌کند؟او با ذهنیت قربانی با زندان برخورد نکرد.تصور کنید انسانی که به ناحق زندانی شده، اتهامی مرتبط با آبرویش به او وارد شده، در اصل آزاد بوده و از خانواده‌ای محترم آمده است؛ به‌راحتی می‌توانست خودش را منزوی کند، دچار افسردگی شود و از دنیا فاصله بگیرد.اما نکته شگفت‌انگیز این است که زندانیان همراه او چیز دیگری دیدند؛ آن‌ها مهربانی و نیکویی او را مشاهده کردند:«إِنَّا نَرَاكَ مِنَ الْمُحْسِنِينَ»«ما تو را از نیکوکاران می‌بینیم.»این جمله زمانی به او گفته شد که او در پایین‌ترین جایگاه اجتماعی، یعنی در زندان بود؛ نه زمانی که بر مسند قدرت و قضاوت نشسته بود.یعنی او در سخت‌ترین شرایط ممکن، همچنان به وظیفه انسانی خود عمل می‌کرد؛ به مشکلات دیگران گوش می‌داد، به آن‌ها کمک می‌کرد و خواب‌هایشان را تعبیر می‌کرد.او فهمیده بود که حقیقت وجودی انسان نباید با شرایط بیرونی تغییر کند؛ انسان حتی در پشت دیوارهای زندان هم می‌تواند اثرگذار و مفید باشد (چه برسد به یک بیمارستان دولتی کم امکانات)و هنگامی که از دوست نجات‌یافته‌اش خواست نزد پادشاه از او یاد کند و چند سال بعد نام او دوباره مطرح شد، این به معنای از دست دادن توکل یا وابستگی به انسان‌ها نبود؛ بلکه می‌دانست انسان‌ها فقط وسیله‌اند و زمان گشایش، محاسبه‌ای فراتر از خواست ما دارد.✨ این داستان به ما یاد می‌دهد که نیکی کردن و جنگیدن برای بهبود شرایط بیماران باید یک شیوه زندگی باشد، نه واکنشی به شرایط.نباید وقتی احساس می‌کنیم همه راه‌ها بسته شده‌اند و امکانات محدودند، دست از رشد، تلاش و کمک به دیگران برداریم.🚩🚩@TebeAtfal

⏺بیماری Charcot–Marie–Tooth🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)🚩🚩@TebeAtfal

⭕️⭕️ یک کلیک اشتباه روی لینک کلاه‌برداری، کل موجودی حساب رو می‌پرونه! 💸- یک ماه استرس بی‌دلیل سلامتی رو به خطر می‌اندازه! 🧠- ندونستن نکات ساده، زندگی رو برای آدم سخت می‌کنه! 😫کانال «نوشدارو»، نوشداروییه برای چالش‌های زندگی امروز و شناخت روش‌های محافظت از دارایی، حریم شخصی و سلامت روان. ❤️@NooshDaroo_web@NooshDaroo_web

⏺کیس Listeria rhombencephalitis⬅️بیمار پسر جوان، شاغل در رستوران، با سردرد و تاری دید با شروع از حدود ۲۰ روز قبل مراجعه کرده است. شرح حالی از بیماری ویرال اخیر وجود نداشت. در معاینه، سندرم پارینود و آتاکسی اندام‌ها داشت. در معاینات نیز sunset eye و میدریاز دوطرفه با واکنش کم به نور مشاهده شد. آزمایش‌ها شامل ESR=70، WBC=3000، Hb=11.6، Plt=150000 و CRP=4 بود. LP و CXR نرمال بود.در شرح حال کامل‌تر، مشخص شد بیمار از حدود یک سال قبل دچار اختلال شناختی خفیف بوده است. همچنین شرح حال مصرف مواد (خوراکی و تزریقی) داشت. از نظر سطح هوشیاری وضعیت خوبی داشت و یافته‌های دیگر بالینی همان مواردی بود که قبلاً ذکر شد. با توجه به یافته‌های تصویربرداری، LP انجام شد که نرمال بود. آزمایش‌ها از نظر توکسوپلاسما، مارکرهای ویروسی، HBs و HIV ارسال شد.نتایج آزمایش‌ها نشان داد HIV مثبت است، توکسو IgG مثبت ولی IgM منفی بود. با نظر همکاران عفونی، بیمار تصمیم به درمان گرفت. بیمار عصر همان روز از بیمارستان فرار کرد، اما مجدداً همان شب به دلیل اطلاع از مثبت شدن HIV و پس از اوردوز مصرف شیشه با قصد Suicide، بستری شد.پ ن: کارگر رستوران با درگیری تیپیک رومبانسفالون، یعنی درگیری مخچه و ساقه مغز، همراه با ضایعات رینگ اینهنسینگ و روند به‌سرعت پیشرونده. سدیمان بالا و لکوپنی نیز از یافته‌های همراه هستند. این تابلوی بالینی قویاً مطرح‌کننده رومبانسفالیت ناشی از لیستریا (Listeria monocytogenes) درگیری CNS است. پیشنهاد می‌شود درمان علیه لیستریا هرچه سریع‌تر آغاز شود.با توجه به اینکه فقط IgG توکسوپلاسما مثبت است و IgM منفی بوده، همچنین با توجه به اینکه عمده ضایعات در ناحیه رومبانسفالون قرار دارند، کماکان درمان لیستریا را ادامه می دهیم.اتفاقاً وجود زمینه HIV باعث می‌شود ظن بالینی نسبت به لیستریوز بیشتر شود.👏 پاسخ صحیح: آقای دکتر علی غیاثی (پزشک‌ عمومی)🚩🚩@TebeAtfal

❓معاینه چرا خیلی مهم است؟ چون واقعاً تعیین‌کننده است و متأسفانه کم نمی‌بینم که کاملاً مورد غفلت قرار گرفته باشد.دختر نوجوانی با شکایت حسی مراجعه کرده بود که از نظر من با درگیری ریشه‌ای (Root lesion) یا ضایعه محیطی قابل توجیه نبود. چند ماه از این پزشک به آن پزشک، دو نوار عصب غیراستاندارد و با کیفیت پایین...همکار ارجاع‌دهنده به درگیری C8–T1 شک کرده بود. (اگر کسی در یک دختر یا پسر جوان بدون تروما، چنین رادیکولوپاتی نادری را در جایی دیده یا گزارشی دارد،بسیار عالی هست❗️)از من خواسته شده بود که این تشخیص را رد یا تأیید کنم، اما متأسفانه حتی یک رفلکس هم بررسی نشده بود... کلونوس هم چک نشده بود.این‌ها همان جزئیات ساده‌ای هستند که گاهی مسیر تشخیص را کاملاً تغییر می‌دهند.✍️ آقای دکتر علی قیصری (متخصص طب فیزیکی)پ ن ادمین: وجود کلونوس واضح و Cross Adductor Reflex مثبت، به نفع درگیری UMN است و با یک رادیکولوپاتی منفرد C8–T1 همخوانی ندارد.🚩🚩@TebeAtfal

🤱به مناسبت هفته غریبانه شیرمادر که برخلاف شرکت های شیرخشک اسپانسری ندارد که هزینه کنگره های اطفال (+ پول ناهار و شام 🍽) را دهدبیشتر مردم شیر مادر را چیزی ساده تصور می‌کنند؛مایعی سفیدرنگ، معمولی، و فقط یک غذا.اما در واقع، آنچه درون پستان هنگام تولید شیر رخ می‌دهد، بسیار شگفت‌انگیزتر است.این تصویر، نمایی هنری از داخل پستان در زمان تولید شیر را نشان می‌دهد؛هزاران کیسه‌ کوچک تولیدکننده شیر که هر کدام در حال پر شدن، ترشح و پاسخ‌گویی لحظه‌به‌لحظه به نیازهای نوزاد هستند.هر قطره شیر مادر، یک مایع زنده است.شیر مادر فقط یک منبع تغذیه نیست؛بلکه یک سامانه زنده، پویا و هوشمند است.ترکیب آن در طول ساعت‌های شبانه‌روز تغییر می‌کند،از روزی به روز دیگر تغییر می‌کند،و با رشد و سن نوزاد نیز دگرگون می‌شود.در زمان بیماری نوزاد، ترکیب شیر تغییر می‌کند.در جهش‌های رشد، خود را با نیازهای جدید تطبیق می‌دهد.برای آرامش‌بخشی، تغذیه و حتی بقای نوزاد تنظیم می‌شود.بدن مادر از طریق تماس با بزاق نوزاد، سیگنال‌هایی دریافت می‌کند و در پاسخ، تولید برخی عوامل ایمنی مانند آنتی‌بادی‌ها را تنظیم می‌کند.بدن مادر می‌تواند با نیازهای نوزاد نارس یا نوزاد بیمار نیز سازگار شود و ترکیب شیر را متناسب با شرایط او تغییر دهد.هیچ آزمایشگاهی نمی‌تواند این سامانه پیچیده را به طور کامل بازسازی کند.هیچ شیرخشکی نمی‌تواند تمام این ویژگی‌های زیستی و پویایی شیر مادر را تقلید کند.و هیچ دستگاهی نمی‌تواند پیوند عاطفی میان مادر و نوزاد را جایگزین کند.این، یکی از شگفت‌انگیزترین جلوه‌های زیست‌شناسی است.این، عشق در قالب قطره‌های شیر است.و این معجزه الهی، هر روز بی‌صدا در بدن میلیون‌ها مادر در سراسر جهان رخ می‌دهد.اگر مدتی است کسی این را به شما مادران نگفته:بدن شما واقعاً عالی و شگفت‌انگیز است. 🤱✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائحنصیحتی از یک دوستحدود ۱۵ سال پیش، زمانی که رزیدنت یکی از بخش‌های مراقبت‌های ویژه بودم، همراه با همکار دیگری که از من باتجربه‌تر بود شیفت می‌دادم. سبک کاری او با من تفاوت داشت و در طول شیفت چند بار با هم اختلاف نظر پیدا کردیم.روز بعد، طبق روال باید منتظر راند استاد می‌ماندیم؛ چیزی که برای هر رزیدنتی شبیه یک عذاب بود. بعد از ۲۴ ساعت کار مداوم، که بسیاری از شب‌ها حتی فرصت چند دقیقه خواب هم پیدا نمی‌کردیم، باید با ذهنی کاملاً متمرکز منتظر استاد می‌ماندی، بیماران را ارائه می‌کردی و کوچک‌ترین اشتباه یا فراموشی می‌توانست با سرزنش یا حتی تحقیر همراه شود.آن روز تا ساعت ۱۱ صبح منتظر ماندیم، اما در نهایت خبر دادند که استاد نمی‌آید. طبیعتاً انتظار می‌رفت پس از تحویل بخش به همکار شیفت بعد، همه به خانه برگردیم تا کمی استراحت کنیم؛ چون روز بعد دوباره باید همان چرخه سخت را از نو آغاز می‌کردیم.همکارم رفت و من هم در حال آماده شدن برای رفتن بودم که پزشک ارشد به من گفت:«فعلاً نمی‌ری، بمون تا چند تا پرونده رو با هم مرور کنیم.»منتظر ماندم، اما کسی چیزی نمی‌گفت. بعد از مدتی گفتم:«همکارم رفت.»منظورم این بود که منطقی است من هم بروم.پاسخش این بود:«او رفت چون استاد دیگری اجازه داد. اما من هنوز اجازه نداده‌ام تو بروی.»همان لحظه فهمیدم که هدفش صرفاً آزار دادن من است. برای اولین بار با چنین رفتاری روبه‌رو می‌شدم. گفتم:«اشکالی ندارد، من هستم.»و وارد اتاق شدم.واقعیت این بود که هیچ کار فوری بیرون از بیمارستان نداشتم، اما احساس اینکه کسی بدون هیچ دلیل موجهی بر زمانم مسلط شده و مرا مانند یک کودک تنبیه می‌کند، به‌شدت آزارم می‌داد. در آن لحظه، مهم‌ترین چیز برایم این بود که لذت دیدن رنج یا شکستن غرورم را به او ندهم.داخل اتاق ماندم. آن‌قدر خسته بودم که خوابم برد. ناگهان با صدای او بیدار شدم که می‌گفت:«بلند شو، می‌توانی بروی.»به خانه برگشتم، بدون اینکه حتی به چهره‌اش نگاه کنم.و حقیقت این است که تا امروز هم هنگام برخورد با او به چهره‌اش نگاه نمی‌کنم. نه به خاطر آن چند ساعت اضافه‌ای که ماندم، بلکه چون باور دارم آگاهانه و عامدانه از جایگاهش برای تحت فشار قرار دادن من استفاده کرد؛ فقط برای اینکه احساس کند توانسته است تحقیر یا شکست را در چهره‌ام ببیند.از همان روز تصمیمی گرفتم که خوشبختانه تا امروز به آن پایبند مانده‌ام.از زمانی که عضو هیئت علمی شدم، همیشه سعی کرده‌ام راندها را زود و سر وقت شروع کنم. اگر به هر دلیلی تأخیر داشته باشم، حتماً تماس می‌گیرم و می‌گویم رزیدنتی که از شب قبل کشیک بوده، به خانه برود و من با رزیدنت شیفت جدید راند را انجام می‌دهم.راند باید در زمان مناسب آغاز شود؛ حتی اگر فقط استادیار حضور داشته باشد و استاد ارشد هنوز نرسیده باشد. بیمار باید زود ویزیت شود تا درخواست آزمایش‌ها، تصویربرداری‌ها و تصمیم‌های درمانی به‌موقع انجام شوند.اگر استاد ارشد دیر برسد، ضرورتی ندارد همه راند از ابتدا و با تمام جزئیات تکرار شود و وقت و انرژی همه هدر برود. همچنین منطقی نیست دو یا سه نفر پشت سر هم یک راند کامل انجام دهند، مگر در موارد بسیار پیچیده.قرار نیست تمام عمر رزیدنت‌ها صرف راند و ارائه بیمار شود، در حالی که بسیاری از تصمیم‌های درمانی به‌دلیل همین تأخیرها اصلاً فرصت اجرا پیدا نکنند.اگر هم قرار باشد آموزشی بدهم یا مطلبی را توضیح دهم، زمان مشخصی برای آن در نظر می‌گیرم؛ یا پیش از شروع راند، یا حوالی ظهر. باید به وقت، سلامت، زندگی شخصی و خانواده همکاران جوان‌تر احترام گذاشت.و این توصیه من به هر کسی است که روزی در جایگاه بالاتر قرار می‌گیرد:تا جایی که می‌توانید، مراقب کسانی باشید که از شما جوان‌تر یا کم‌تجربه‌تر هستند. قدرت و جایگاه، زمانی ارزشمند است که وسیله حمایت باشد، نه ابزاری برای تحمیل رنج.🚩🚩@TebeAtfal

⏺تغذیه در ICU 🗣خانم دکتر نیلوفر خوشنام راد (متخصص فارماکوتراپی)🚩🚩@TebeAtfal

⏺چالش های رایج در تشنج کودکان🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)🚩🚩@TebeAtfal

😎 ویس های آموزشی به زبان فارسی در مورد نکات کتاب بسیار مهم کتاب Hurwitz (رفرنس اصلی پوست اطفال) در کانال VIP طب اطفال بارگذاری شده است (بسیار مفید برای پزشکان عمومی و متخصصین کودکان)⭕️ اگر علاقه‌مند به عضویت در کانال VIP هستید، لطفاً ابتدا شرایط عضویت را در پست زیر به‌دقت مطالعه کنید:🔽t.me/TebeAtfal/31360%D8%B3%D9%BE%D8%B3 برای عضویت (پرداخت حق عضویت سالانه)، به آی‌دی زیر پیام دهید:🔽🔤@inPediatric

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال«تنها بیماری که آرزو می‌کردم واقعاً سکته قلبی باشد...»مردی ۵۲ ساله وارد کلینیک شد.همین که نشست، دستش را روی قفسه سینه گذاشت و گفت:«دکتر... می‌خواهم مطمئن شوم که این سکته قلبی نیست.»از او پرسیدم:«درد از کی شروع شد؟»گفت:«یک هفته است.»لبخندی زدم و با خودم فکر کردم:سکته‌ای که یک هفته طول کشیده❗️❓بنا بر شرح حال دردش ناگهان شروع شده بود.در وسط قفسه سینه.شدید؛«انگار کسی چاقویی فرو کرده باشد.»چند دقیقه بعد... درد به وسط پشت منتقل شده بود.از آن زمان ادامه داشت؛گاهی بیشتر می‌شد و گاهی کمتر.با حرکت بدتر می‌شد.با نفس عمیق هم افزایش پیدا می‌کرد.اما کاملاً از بین نمی‌رفت.❗️اولین نکته تعجب‌آور:در طول همین یک هفته، نزد دو پزشک متخصص مختلف مراجعه کرده بود.موارد زیر انجام داده بود:دو بار نوار قلب (ECG)سه بار تروپونیناکوکاردیوگرافیو همه طبیعی بودند.در هر دو بار مراجعه با تشخیص:Musculoskeletal chest pain (درد عضلانی-اسکلتی قفسه سینه)ترخیص شده بود و فقط مسکن گرفته بود.اینجا شروع کردم فکر کردن.اگر من جای آن اساتید بودم، احتمالاً همان فهرست تشخیصی را در نظر می‌گرفتم:سندرم حاد کرونری (ACS)آمبولی ریه (PE)کوستوکندریترفلاکس معده (GERD)و تا این لحظه چیزی وجود نداشت که مرا مجبور کند خارج از این چارچوب فکر کنم.اما یک قانون را بعد از سال‌ها طبابت یاد گرفتم:اگر یک تشخیص تمام داستان بیمار را توضیح نمی‌دهد، باید دنبال داستان دیگری بگردی.معاینه بالینی:فشار خون دست راست:170/90فشار خون دست چپ:145/80دوباره اندازه گرفتم؛همان اختلاف وجود داشت.نبض‌ها را بررسی کردم:نبض رادیال دست راست طبیعی بود.اما در دست چپ:به‌وضوح ضعیف‌تر بود.اینجا بود که لیست تشخیص‌های ذهنم تغییر کرد.❓یک سؤال آخر پرسیدم:«وقتی درد شروع شد، همان‌جا ثابت ماند؟»با تعجب نگاهم کرد و گفت:«نه...»«اول در قفسه سینه بود...»«بعد احساسش کردم در پشتم...»«و بعد پایین‌تر رفت.»همین جمله همه چیز را تغییر داد.در آن لحظه چهار تشخیص در ذهنم بود:۱) سندرم حاد کرونری (ACS)اما:تروپونین چند بار طبیعی بود.درد یک هفته با این الگو ادامه داشت.۲) آمبولی ریه (PE)اما تصویر بالینی حمایت قوی از آن نمی‌کرد.۳) درد عضلانی-اسکلتیاما نمی‌توانست توضیح دهد:اختلاف فشار دو دستاختلاف نبض‌هاانتشار درد از قفسه سینه به پشت۴) بیماری خطرناکی که همه از فکر کردن به آن می‌ترسیم...چون اگر وجود داشته باشد، زمان به نفع بیمار نیست:دیسکشن آئورت (Aortic Dissection)اینجا یک تصمیم مهم داشتم:آیا:D-dimer درخواست کنم؟دوباره تروپونین تکرار کنم؟اکو را دوباره انجام دهم؟پاسخ:خیر.نه به این دلیل که این آزمایش‌ها بی‌ارزش هستند؛بلکه چون در این شرایط باید آزمایشی درخواست شود که مستقیماً به سؤال اصلی پاسخ دهد.درخواست کردم:CT Angiography آئورت⬅️نتیجه:Stanford Type B Aortic Dissectionدیسکشن از محل شروع شریان زیرترقوه‌ای چپ (Left Subclavian Artery) آغاز شده بود و تا سطح شریان کلیوی چپ امتداد داشت.🙂خوشبختانه شواهدی از موارد زیر وجود نداشت:پارگی (Rupture)اختلال خون‌رسانی اندام‌ها (Malperfusion)ایسکمی احشایی (Visceral ischemia)درمان:بیمار مستقیماً به ICU منتقل شد.درمان شامل:Esmlolol وریدی برای کاهش نیروی ضربان و فشار وارد بر دیواره آئورت(Anti-impulse therapy)کنترل قوی دردکاهش تدریجی فشار خون به اهداف توصیه‌شدهارزیابی فوری توسط جراحی عروقاز آنجا که دیسکشن نوع B بدون عارضه بود، طبق گایدلاین‌های جدید، درمان محافظه‌کارانه همراه با پایش دقیق انجام شد.یکی از بزرگ‌ترین اشتباهات در این بیماران:نه فقط تشخیص ندادن دیسکشن آئورت است؛بلکه تشخیص اشتباه آن به‌عنوان ACS و دادن:هپارینداروهای ضدانعقادقبل از رد کردن دیسکشن آئورت است.در بعضی بیماران، همین تصمیم می‌تواند یک وضعیت نسبتاً پایدار را به یک خونریزی فاجعه‌بار تبدیل کند.📝 پیام این کیس:ECG طبیعی، مرا آرام نمی‌کند...وقتی شرح حال بیمار آرامم نمی‌کند.و گاهی گران‌ترین تست پزشکی:نه CT است،نه MRI،نه حتی آنژیوگرافی.گاهی گران‌ترین تست...این است که فشار خون هر دو دست را اندازه بگیری، نه فقط یک دست.🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفالسال ۱۳۹۰رزیدنت چشم‌پزشکی که آن موقع من بودم، با عجله به بخش زنان و زایمان فراخوانده شد تا ته چشم بیماری را در بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان زنان معاینه کند. بیمار مبتلا به سندرم HELLP بود (نارسایی عملکرد کبد و کلیه، فشار خون بالا و خونریزی)؛ از او قطع امید شده بود. در ماه هشتم بارداری، بیهوش، روی دستگاه تنفس مصنوعی و تمام بدنش آن‌قدر متورم بود که مثل یک بچه‌فیل شده بود (ببخشید بابت این تشبیه، اما واقعاً نزدیک‌ترین توصیف همین است).اسمش خیلی خاص بود، از آن اسم‌هایی که فقط هر چند سال یک‌بار با آن روبه‌رو می‌شوی (یک اسم اصیل فارسی که قبلا کم شنیده بودم...«گلنار»).در حالی که با دلسوزی ته چشمش را معاینه می‌کردم و به سرنوشت «حتمی» او فکر می‌کردم، پزشک مسئول پرونده‌اش آمد، در حالی که آدامس می‌جوید، و درباره وضعیتش برایم توضیح داد؛ انگار با چنین بیمارانی زیاد سروکار دارد و می‌داند معمولاً آخرشان به کجا می‌رسد. 😓معاینه را تمام کردم و از بیمارستان زنان و زایمان خارج شدم و به سمت بیمارستان داخلی برگشتم؛ جایی که بخش چشم در طبقه چهارم قرار داشت. تمام مسیر را با ناراحتی به آن بیمار و سرنوشت حتمی‌ای که انتظارش را می‌کشید فکر می‌کردم.دو هفته بعد، در درمانگاه چشم بیمارستان دانشگاهی بودم که یک پزشک کارورز وارد شد و گفت:«یک بیمار از بخش زنان برای پیگیری آمده است.»بعد پرونده بیمار را به من داد.به اسم نگاه کردم:«گلنار؟؟»با خودم گفتم: مگر می‌شود؟ این اسم این‌قدر رایج شده؟ من که هر چند سال یک‌بار هم چنین اسمی نمی‌بینم... و همان بیمار بیچاره‌ای را که دو هفته پیش معاینه کرده بودم به یاد آوردم. 😓به او گفتم:«بفرستش داخل.»بیماری لاغراندام، با چهره و رنگ پوست شفاف، بسیار زیبا، وارد شد؛ در آغوشش نوزادی زیبا و آرام بود.پرونده پزشکی را دوباره نگاه کردم...چشمانم خشک شد، قلبم به تپش افتاد. با ناباوری به او نگاه کردم، از روی صندلی پریدم و فریاد زدم:«گلنار؟! تو گلناری؟!»او با لبخند خندید؛ انگار به چنین واکنشی از همه پزشکانی که او را می‌دیدند عادت کرده بود.بعد گفت:«خدا برای من عمر بیشتری نوشته بود.» 😊یک یا دو ماه بعد، دوباره برای معاینه بیماری به بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان زنان و زایمان فراخوانده شدم و هنگام معاینه، یاد «گلنار» افتادم.در حالی که مشغول معاینه بودم، ناگهان صدای فریاد، همهمه و دویدن بلند شد. پرستاری که همراهم بود مرا رها کرد و با عجله بیرون رفت.معاینه را سریع تمام کردم و بیرون رفتم تا ببینم چه اتفاقی افتاده است.پزشکان بیهوشی در حال احیای قلبی فردی بودند که روی برانکارد افتاده بود و قلبش ناگهان از کار افتاده بود. او لباس اسکراب کادر درمان به تن داشت. به خاطر ماسک اکسیژن و تلاش پزشکان برای گذاشتن لوله داخل نای، چهره‌اش را نشناختم.بعد از بیش از نیم ساعت تلاش برای نجاتش، فرمان الهی اجرا شد.دستگاه معاینه ته چشم را جمع کردم و خواستم بروم. نگاهی سریع به همکار درگذشته انداختم...چشمانم از تعجب گشاد شد و در جایم خشک شدم.«لا حول و لا قوة إلا بالله...»او همان پزشکی بود که مسئول درمان «گلنار» بود و من او را قبلا ملاقات کرده بودم.🚩🚩@TebeAtfal

⏺ویژه نامه HPV در کودکان (تابستان ۱۴۰۵)🚩🚩@TebeAtfal

اگر در اورژانس ایستاده باشی و بیماری مبتلا به آسم برایت بیاورند، با اینکه اساس کار، ارزیابی بالینی (Clinical assessment) است، اما ABG در تعیین اولویت درمان اهمیت دارد.بیمار مبتلا به آسم از نظر ABG به ۵ مرحله تقسیم می‌شود.مرحله 1️⃣:PaO₂ طبیعیPaCO₂ طبیعیمرحله 2️⃣: کاهش PaCO₂ طبیعی بودن PaO₂در نتیجه تاکی‌پنه، CO₂ کاهش پیدا می‌کند، اما در مقابل، به‌وسیله هایپرونتیلاسیون، بدن اکسیژن را افزایش می‌دهد؛ یعنی به ازای هر ۴ واحد کاهش CO₂، ۵ واحد افزایش اکسیژن ایجاد می‌شود، بر اساس معادله هوای آلوئولی (Alveolar Air Equation).و ممکن است در این مرحله ابتدا نبولایزر داده شود.مرحله 3️⃣: کاهش PaCO₂ کاهش PaO₂این، اولین مرحله خطر برای حیات است؛ زیرا هایپرونتیلاسیون دیگر نمی‌تواند جبران انجام دهد. هنگام درمان، بهتر است ابتدا اکسیژن داده شود، چون اگر ابتدا برونکودیلاتاسیون انجام دهی، ممکن است به علت عدم تطابق تهویه و پرفیوژن (Ventilation-Perfusion Mismatch)، هیپوکسی شدید ایجاد شود؛ زیرا رفلکس را اصلاح می‌کنی، بدون اینکه افزایش متناظری در اکسیژن ایجاد شده باشد.مرحله 4️⃣:CO₂ طبیعی کاهش PO₂در اینجا علائم خستگی عضلات تنفسی (Respiratory muscle fatigue) ظاهر می‌شود. لوله تراشه را آماده کن؛ ممکن است بیمار دچار ایست تنفسی (Respiratory arrest) شود. اکسیژن را بیش از حد زیاد نکن و اکسیژن کنترل‌شده بده؛ چون در آسم، کاهش اکسیژن معمولاً حتی در موارد شدید هم خیلی شدید نیست، و اگر اکسیژن به‌شدت پایین باشد، به دنبال علت پنهان دیگری مثل پنومونی نیز بگرد.ممکن است در امتحان بیماری به تو بدهند که CO₂ طبیعی دارد و بگویند بیمار دچار تشدید شدید آسم (Severe asthma exacerbation) است و از تو درباره شدت بیماری بپرسند؛ حواست باشد که این یعنی:آسم شدید همراه با خستگی زودرس عضلات تنفسی، اگر CO₂ طبیعی باشد؛ به‌ویژه اگر قبلاً پایین بوده و اکنون به حالت طبیعی برگشته باشد.مرحله 5️⃣: افزایش CO₂ کاهش PaO₂ایست تنفسی قریب‌الوقوع (Impending respiratory arrest)در این مرحله، اگر بیمار تاکی‌پنه نداشت، هرگز فکر نکن که وضعیتش پایدار است؛ این یکی از علائم خطر است. در اینجا دیگر عضلات تنفسی قادر به ادامه کار نیستند و بیمار ممکن است به تهویه مکانیکی (Mechanical ventilation) نیاز پیدا کند.آسمی که با اسیدوز تنفسی (Respiratory acidosis) همراه باشد، Near-fatal asthma (آسم نزدیک به مرگ) نامیده می‌شود.هر بیماری که با آسم برایت می‌آید، او را در یکی از این مراحل قرار بده تا بدانی در چه وضعیتی قرار دارد.این ABG مربوط به بیماری مبتلا به آسم است که در حالی به اورژانس آمد که می‌خندید، به من سلام کرد و گفت: «فقط خواستم بهت سلام کنم!»✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

⭕️ تمامی کتاب‌ها و دوره‌های تصویری پریمیوم دکتر Amal Mattu از سال ۲۰۱۴ تا ۲۰۲۶ در کانال VIP طب اطفال بارگذاری شده است.دکتر Amal Mattu یکی از اساتید برجسته و شناخته‌شده طب اورژانس در سطح جهان است. ایشان استاد و معاون آموزشی در University of Maryland School of Medicine بوده و به‌واسطه تألیفات و دوره‌های آموزشی خود، به‌ویژه در زمینه تفسیر ECG و کاردیولوژی اورژانس، به‌عنوان یکی از مراجع معتبر آموزشی در این حوزه شناخته می‌شوند. ایشان بنیان‌گذار پلتفرم آموزشی ECGWeekly می باشند.em.umaryland.edu/profiles/faculty/107/%DA… کامل کاردیولوژی اورژانس حدود 345 دلار است که با عضویت در کانال VIP می توانید به این مجموعه مفید دسترسی پیدا کنید.⭕️ اگر علاقه‌مند به عضویت در کانال VIP هستید، بعد از مطالعه کامل◀️ این پست ➡️ در مورد شرایط عضویت، و پرداخت حق عضویت سالانه ، لطفا به آی‌دی زیر پیام دهید:🔽🔤 @inPediatric

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفالدختری ۱۷ ساله‌ای به مطب مراجعه کرد که مدت‌ها بود بین پزشکان مختلف (داخلی، مغز و اعصاب، چشم‌پزشکی و ENT) در رفت‌وآمد بود، چون از سردرد شکایت داشت.وقتی شرح حال گرفتم، جزئیات تقریباً کاملاً با میگرن مطابقت داشت. اما هنگام معاینه، متوجه شدم در یک سمت بینی، مقدار زیادی ترشح سفیدرنگ و غیرچرکی تجمع پیدا کرده است. با ساکشن آن را خارج کردم؛ ترشحات به شکل رشته‌ای و کش‌دار خارج می‌شد.از او پرسیدم:«از این سمت بینی نفس می‌کشی؟»گفت:«نمی‌دانم دکتر!»گفتم:«یک نفس عمیق بکش تا ببینم عبور هوا چطور است.»سمت راست بینی کاملاً بسته بود. با آندوسکوپ نگاه کردم و مشخص شد که در قسمت خلفی بینی، انسداد کامل وجود دارد.تشخیص: آترزی یک‌طرفه کوآن (Unilateral Choanal Atresia)؛ یعنی بسته بودن مادرزادی مسیر ارتباطی پشت بینی با حلق در یک سمت.نکته جالب این است که بعضی افراد با این مشکل متولد می‌شوند و سال‌ها بدون هیچ علامتی زندگی می‌کنند، چون سمت دیگر بینی به‌خوبی عمل تنفس را انجام می‌دهد. این مشکل هم هیچ ارتباطی با شکایت اصلی او یعنی سردرد نداشت.برای سردرد، درمان‌های مربوط به میگرن دریافت کرد و برای آترزی کوآن تحت عمل جراحی قرار گرفت. بعد از عمل، جالب اینکه شروع کرد به شکایت از گرفتگی سمتی از بینی که قبلاً باز بود! 😅علت این بود که غضروف‌های سمت سالم بینی سال‌ها تمام فشار جریان هوا را تحمل کرده بودند و نسبت به سمت مقابل کمی بزرگ‌تر و متورم‌تر شده بودند. بعد از باز شدن مسیر مقابل، او تازه تفاوت دو طرف بینی را حس کرد و چرخه طبیعی بینی (Nasal Cycle) که در همه انسان‌ها وجود دارد، برایش قابل درک شد.بعد از آن، هر کسی از آشنایانش که مشکل گوش‌وحلق‌وبینی داشت را نزد من می‌آورد تا معاینه شود و هر بار تشکر می‌کرد که مشکلی را درمان کرده‌ایم که خودش سال‌ها از وجود آن خبر نداشت.گاهی در پزشکی، علائمی را پیدا می‌کنیم که اصلاً ارتباطی با شکایت اصلی بیمار ندارند؛ اما یک معاینه دقیق می‌تواند باعث کشف مشکلات پنهان شود. گاهی این کشف‌ها برای پزشک، بیمار و خانواده‌اش یک غافلگیری بزرگ است و می‌تواند مسیر زندگی بیمار را بهتر کند.🚩🚩@TebeAtfal

⏺مقدمه‌ای بر تفسیر رادیوگرافی قفسه سینه (CXR)References:• Radiopaedia • Learning Radiology (Herring) 5th edition • Chest X-Ray for medical studentsمنبع:t.me/My_Radiology_Diaries/124%F0%9F%9A%A9…

من از آن دسته پزشکانی هستم که در التهاب‌های مکرر گوش خارجی، مخصوصاً در دختران نوجوان، خیلی سریع نگاهی به ناخن بیماران می کنم.چون واقعیت این است که گاهی چیزی که در دست بیمار می‌بینم، آن‌قدر واضح و قانع‌کننده است که به‌راحتی می‌تواند علت التهاب‌های مکرر گوش خارجی باشد؛ حتی مشکلاتی که اگر ادامه پیدا کند، می‌تواند به عفونت‌های جدی‌تر اطراف گوش هم منجر شود، نه فقط خود گوش!مدتی پیش دختر نوجوانی حدود ۱۶ ساله به مطب آمد که هر چند وقت یک‌بار دچار آبسه و التهاب مکرر گوش خارجی می‌شود. مادرش از من می‌پرسید:«دکتر، چرا دخترم مدام این مشکل را پیدا می‌کند؟»از دختر پرسیدم:«گوشَت را دستکاری می‌کنی؟»مثل حدود ۹۹٪ بیماران، سریع جواب داد:«نه، اصلاً!»چون معمولاً فکر می‌کنند منظور پزشک این است که آیا با گوشش کاری مثل بازی PUBG یا کار خاصی انجام می‌دهد!سؤال دوم که همیشه آماده دارم:«پس وقتی گوشت خارش می‌گیرد، چه کار می‌کنی؟»جواب می‌دهد:«این کار را می‌کنم دکتر!»و با ناخن مصنوعی که چند سانتی‌متر بلند است، گوشش را می‌خاراند!ناخنی که از نظر تئوری انگار می‌تواند از یک گوش وارد شود، از کنار شریان کاروتید و ساقه مغز عبور کند، از گوش دیگر بیرون بیاید، از پنجره رد شود و حتی همسایه را زخمی کند! نکته دینی: ناخن های کاشته شده و مصنوعی مانع وضو و‌ نماز صحیح است.📿اما توصیه درمانی ساده و مؤثر در بسیاری از این موارد:ناخن‌ها را کوتاه کنید.حالا سؤال:«دکتر، پس آزمایش قند خون لازم نیست؟»قند خون چه ارتباطی دارد خانم؟ وقتی علت واضحی مثل آسیب مکرر با ناخن داریم، اول باید همین عامل را اصلاح کنیم!زیر ناخن‌ها باکتری‌هایی مثل استافیلوکوک طلایی (Staphylococcus aureus) زندگی می‌کنند. این باکتری یک میکروب طبیعی پوست است و وجود آن زیر ناخن‌ها بسیار شایع است، چون زیر ناخن محیطی کوچک، مرطوب و سخت برای تمیز کردن کامل وجود دارد.وقتی بیمار با ناخن گوش را می‌خاراند، حتی اگر زخم قابل مشاهده‌ای ایجاد نشود، آسیب‌های کوچک پوستی (Microtrauma) ایجاد می‌شوند و همین راه ورود باکتری را فراهم می‌کند؛ نتیجه می‌تواند التهاب، عفونت و تشکیل آبسه در مجرای گوش خارجی باشد.گاهی ساده‌ترین توصیه‌ها مثل کوتاه کردن ناخن و پرهیز از دستکاری گوش، مؤثرتر از شروع بررسی‌های پیچیده هستند.✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

💉 تابوی مسیر وریدی محیطی: چرا نباید نورآدرنالین را در جست‌وجوی یک مسیر ورید مرکزی به تأخیر انداخت؟بیماری با شوک سپتیک آشکار وارد اتاق شوک می‌شود. فشار خون او ۶۵/۳۵ میلی‌متر جیوه است و لاکتات همچنان در حال بالا رفتن است. شما دستور شروع فوری نورآدرنالین را می‌دهید.ناگهان پرستار با نگرانی به شما نگاه می‌کند و ترسناک‌ترین جمله کشیک را می‌گوید: «دکتر، کاتتر ورید مرکزی (CVC) ندارد! اگر آمین را از مسیر وریدی محیطی بدهیم، بازویش دچار نکروز می‌شود!»در حالی که سعی می‌کنید یک CVC را بدون راهنمایی یا با جست‌وجوی دستگاه سونوگرافی بگذارید، ۴۵ دقیقه می‌گذرد. بیمار همچنان در افت فشار خون شدید باقی می‌ماند، کلیه‌هایش دیگر ادرار تولید نمی‌کنند و میوکارد دچار ایسکمی خاموش می‌شود.🔬 پاتوفیزیولوژی فروپاشی (زمان یعنی بافت... در سراسر بدن):این باور قدیمی که «آمین‌ها = حتماً مسیر ورید مرکزی» از دهه ۱۹۶۰ و دوران استفاده از دوپامین به وجود آمد؛ دارویی که به‌شدت نکروزدهنده بود و در دوزهای بسیار بالا استفاده می‌شد. اما پاتوفیزیولوژی و فارماکولوژی مدرن قوانین را تغییر داده‌اند.1️⃣ افت فشار خون طولانی‌مدت خطرناک‌تر از تأخیر در درمان است: هر دقیقه‌ای که بیمار با فشار شریانی متوسط (MAP) کمتر از ۶۵ میلی‌متر جیوه باقی بماند، خطر نارسایی حاد کلیه، انفارکتوس نوع ۲ میوکارد و مرگ‌ومیر به‌طور تصاعدی افزایش می‌یابد. اندوتلیوم نیز در اثر فعال شدن آبشارهای التهابی آسیب می‌بیند.2️⃣ ویژگی نورآدرنالین: نورآدرنالین در غلظت‌های استاندارد (مثلاً ۴ میلی‌گرم در ۲۵۰ میلی‌لیتر) و در دوزهای اولیه نجات‌بخش، از طریق مسیرهای وریدی محیطی با قطر مناسب، به‌طرز شگفت‌آوری ایمن است.3️⃣ پادزهر وجود دارد، اما زمان نه: اگر عارضه نادر نشت دارو به بافت (Extravasation) رخ دهد (کمتر از ۲٪ در مطالعات بزرگ)، درمان موضعی آن شامل تزریق فنتولامین یا استفاده از پماد نیتروگلیسیرین است. اما اگر بیمار هنگام انتظار برای گذاشتن CVC به علت افت فشار خون بمیرد، هیچ درمان نجات‌بخشی وجود ندارد.🚨 نکات مهم کشیک (پروتکل ایمن مسیر وریدی محیطی):قطر و محل کاتتر: از کاتتر ۱۸ یا ۲۰ گیج استفاده کنید. هرگز در دست، مچ یا پا قرار ندهید. از ورید ناحیه چین آرنج یا وریدهای بازیلیک و سفالیک پروگزیمال استفاده کنید (در حالت ایده‌آل با هدایت سونوگرافی).بررسی جریان: پیش از شروع انفوزیون، باید خون را آسپیره کرده و از بازگشت وریدی عالی اطمینان حاصل کنید. محل ورود کاتتر را هر ساعت از نظر ظاهری بررسی کنید.این یک پل است، نه مقصد: شروع وازوپرسور از مسیر وریدی محیطی، زمانی را برای شما می‌خرد تا بتوانید CVC را با آرامش، تکنیک استریل و هدایت سونوگرافی (معمولاً طی ۴ تا ۱۲ ساعت اول) قرار دهید.خلاصه:راهنماهای Surviving Sepsis Campaign (SSC) از شروع زودهنگام وازوپرسورها از طریق مسیر وریدی محیطی حمایت می‌کنند، اما این باور قدیمی هنوز در بسیاری از بیمارستان‌ها حاکم است.✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

بیماری را تصور کنید که هر روز در اورژانس می‌بینید. می‌گوید:«دکتر، چشمم ناگهان تار شد و حدود ۵ دقیقه اصلاً با آن نمی‌دیدم، ولی بعد خودش خوب شد.»یا: «دستم حدود ۱۵ دقیقه کاملاً از کار افتاد، اما الان کاملاً خوب شده است.»او را معاینه می‌کنید و معاینه نورولوژیک کاملاً طبیعی است. ممکن است با خودتان بگویید: «خوشبختانه چیزی نبود» و بیمار را فقط با آسپرین مرخص کنید...🚨اما مراقب باشید! احتمالاً با یک بمب ساعتی روبه‌رو هستید.اخیراً مروری بر مطالب کنفرانس سالانه نورولوژی فرانسه (JNLF 2026) داشتم؛ یکی از معتبرترین گردهمایی‌های علمی نورولوژی در فرانسه که جدیدترین دستورالعمل‌ها و یافته‌های بالینی درباره بیماری‌های مغز و اعصاب، از جمله TIA، سکته مغزی، بیماری‌های مشابه سکته و اختلالات گذرای حافظه را ارائه می‌کند.خلاصه نکات JNLF 2026 درباره علائم نورولوژیک گذرا1️⃣. یادتان باشد که TIA دیگر فقط یک تشخیص بالینی نیستتعریف جدید حمله ایسکمیک گذرا (TIA) بر اساس علائم بالینی و یافته‌های تصویربرداری است.اگر بیمار علائم عصبی گذرا داشته باشد اما در MRI با توالی DWI ضایعه ایسکمیک دیده شود، حتی اگر علائم کاملاً برطرف شده باشند، تشخیص انفارکتوس مغزی مطرح است، نه TIA.نکته مهم: خطر سکته مغزی پس از TIA می‌تواند تا ۲۵٪ طی ۹۰ روز برسد و بیشترین خطر در چند روز اول است. بنابراین سرعت تشخیص و درمان، پیش‌آگهی بیمار را تعیین می‌کند.2️⃣. مراقب دام امتیاز ABCD2 باشیدبه ABCD2 Score به‌تنهایی تکیه نکنید.مطالعات نشان داده‌اند که حدود ۲۰٪ از بیمارانی که امتیاز کمتر از ۴ دارند (و ظاهراً کم‌خطر محسوب می‌شوند)، در واقع ضایعات پرخطری مانند تنگی شدید شریان کاروتید دارند.نکته بالینی: هر بیمار با شک به TIA باید حداکثر ظرف ۲۴ ساعت توسط متخصص مغز و اعصاب ارزیابی شود و MRI مغز برای او انجام شود.3️⃣. درمان صحیح (بر اساس راهنماهای ۲۰۲۶)به محض شک به TIA، ۳۰۰ میلی‌گرم آسپرین به‌صورت Loading dose تجویز کنید.درمان ضدپلاکتی دوگانه (DAPT) با آسپرین + کلوپیدوگرل محافظت بیشتری ایجاد می‌کند، اما فقط در ۱۰ تا ۲۱ روز اول پس از حمله توصیه می‌شود.هدف درمان چربی خون این است که LDL کمتر از ۷۰ mg/dL باشد.4️⃣. چگونه TIA را از صرع و میگرن افتراق دهیم؟بسیاری از موارد صرع به اشتباه TIA تشخیص داده می‌شوند.هاله میگرنی (Migraine Aura):شروع تدریجی دارد.معمولاً طی چند دقیقه ایجاد شده و تا حدود یک ساعت طول می‌کشد.تشنج (Epileptic Seizure):شروع ناگهانی و سریع دارد.مدت کوتاهی طول می‌کشد.معمولاً هر بار با الگوی مشابه تکرار می‌شود.ممکن است با احساسات الکتریکی یا گزگز همراه باشد.فلج تاد (Todd's paralysis): ضعف عضلانی پس از تشنج می‌تواند کاملاً شبیه سکته مغزی باشد و در این مرحله حتی MRI و EEG نیز ممکن است تشخیص قطعی ندهند.5️⃣. معمای فراموشی گذرافراموشی گذرای سراسری (Transient Global Amnesia - TGA):بیمار مرتب یک سؤال را تکرار می‌کند، چون قادر به ثبت اطلاعات جدید نیست (Anterograde amnesia).معمولاً ۴ تا ۲۴ ساعت طول می‌کشد.اغلب پس از فعالیت شدید یا استرس ایجاد می‌شود.تصویربرداری معمولاً طبیعی است.فراموشی صرعی گذرا (Transient Epileptic Amnesia - TEA):مدت کوتاه‌تری دارد (۱۰ تا ۳۰ دقیقه).اغلب هنگام بیدار شدن از خواب رخ می‌دهد.حملات تکرارشونده هستند.نیاز به MRI و بررسی بیشتر دارند.فراموشی عروقی گذرا (Transient Vascular Amnesia):معمولاً در افراد بالای ۷۰ سال دیده می‌شود.با عوامل خطر کنترل‌نشده قلبی‌عروقی همراه است.اغلب همراه با سایر علائم نورولوژیک و سردرد شدید است.💡 توصیه کاربردی برای کشیکاگر بیماری با سرگیجه (Dizziness) یا دوبینی (Diplopia) گذرا مراجعه کرد، به‌سادگی آن را به حساب «یک سرگیجه ساده» نگذارید.این علائم می‌توانند تظاهر غیرمعمول TIA در گردش خون خلفی مغز (Posterior circulation) باشند و نباید نادیده گرفته شوند.✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفالمن یک بیمار افغانستانی (فاقد بیمه) داشتم که  ذهنم را مشغول کرده‌ بود و بابتش احساس عذاب وجدان داشتم...چون برایش دارویی تجویز کردم که قیمتش حدود ۹۰۰ هزار تومان بود، در حالی که جایگزینی با همان اثربخشی وجود داشت که قیمتش ۵۰۰ هزار تومان بود. هنگام ویزیت، نام جایگزین از یادم رفته بود.خوشبختانه دیروز بعد ۳ ماه همان بیمار برای مشکل دیگری آمد و در جریان ویزیت به او گفتم از داروی جایگزین استفاده کند و او توانست ماهانه حدود ۴۰۰ هزار تومان صرفه‌جویی کند.تصمیم گرفتم یک میلیون دویست هزار تومان شخصاً به ازای ۳ ماه مصرف دارو به ا‌و پرداخت کنم، نام دارو را به او گفتم و برایش توضیح دادم که چرا این پول را به او دادم.آن خانم مدام برایم دعا می‌کرد؛ واقعاً لحظه زیبایی بود. 💕✨👩‍💻 درس بگیریم: این ماجرا یادآور یکی از بخش‌های مهم اخلاق پزشکی است: گاهی یک پزشک فقط با انتخاب آگاهانه‌تر و توجه به توان مالی بیمار، بدون تغییر در کیفیت درمان، می‌تواند بار بزرگی را از دوش او بردارد.🚩🚩 @TebeAtfal

⏺کیس LCH⬅️پسر ۸ ساله با درد مهره T1 به مدت حدود دو هفته مراجعه کرده و بیوپسی ضایعه، هیستیوسیتوز (Histiocytosis) را نشان داده است.محل نمونه‌برداری: ضایعه استخوان ایلیاک چپ . بررسی میکروسکوپی نمونه بیوپسی نشان‌دهنده بافت استخوانی با جایگزینی بخشی از آن توسط بافت فیبروزه است. در این زمینه، تجمع هیستیوسیت‌های بزرگ با هسته‌های لوبیایی‌شکل و شیار‌دار (grooved nuclei) که نمای تیپیک سلول‌های لانگرهانس محسوب می‌شود، همراه با ارتشاح التهابی شامل ائوزینوفیل‌ها، هیستیوسیت‌ها و پلاسماسل‌ها مشاهده شده است. در بررسی ایمونوهیستوشیمی، سلول‌های ضایعه CD1a، S100 و CD68 مثبت را نشان داده‌اند و شاخص تکثیر سلولی Ki-67 حدود ۱۰٪ گزارش شده است.با توجه به یافته‌های مورفولوژیک و نتایج ایمونوهیستوشیمی، تشخیص پاتولوژیک با هیستیوسیتوز سلول‌های لانگرهانس (Langerhans Cell Histiocytosis - LCH) مطابقت دارد. کد طبقه‌بندی انکولوژیک این ضایعه ICD-O: 9751/3 گزارش شده است. این یافته‌ها تأییدکننده درگیری استخوانی توسط LCH بوده و برای تعیین وسعت بیماری (درگیری تک‌سیستمی یا چندسیستمی) نیاز به بررسی‌های تکمیلی بالینی و تصویربرداری وجود دارد.پ ن ادمین: هیستوسیتوز سلول‌های لانگرهانس (LCH) یک اختلال خونی/سرطانی بالقوه تهدیدکننده زندگی است که می‌تواند با درماتیت شدید یا مقاوم به پوشک ظاهر شود. ضایعات پوستی معمولاً در دوران نوزادی یا اوایل کودکی ظاهر می‌شوند و شامل پاپول‌های پوسته‌دار به رنگ قرمز/نارنجی یا زرد/قهوه‌ای، فرسایش‌ها یا پتشی‌ها هستند که اغلب در کشاله ران، نواحی بین چین‌های پوستی و پوست سر دیده می‌شوند. LCH می‌تواند شبیه درماتیت سبورئیک باشد؛ با این حال، رنگ ضایعات و وجود پتشی و فرسایش‌ها به تمایز بین این دو کمک می‌کند. علاوه بر یافته‌های پوستی، بیماران مبتلا به LCH ممکن است ضایعات استخوانی، لنفادنوپاتی، بزرگ شدن کبد و طحال، و کم‌خونی نیز داشته باشند. برای تأیید تشخیص، انجام بیوپسی ضروری است.UpToDate🚩🚩 @TebeAtfal

😎 ویس های آموزشی به زبان فارسی در مورد نکات مهم کتاب ارزشمند نلسون اشنتیال (ملزومات نلسون) در کانال VIP طب اطفال قرار گرفت.⭕️ اگر علاقه‌مند به عضویت در کانال VIP هستید، لطفاً ابتدا شرایط عضویت را در پست زیر به‌دقت مطالعه کنید:🔽t.me/TebeAtfal/31360%D8%B3%D9%BE%D8%B3 برای عضویت (پرداخت حق عضویت سالانه)، به آی‌دی زیر پیام دهید:🔽🔤@inPediatric

در ادامه نصائحآداب Senior بودنهمه درباره آداب رفتار افراد تازه‌کار یا کوچک‌تر با ارشد خود صحبت می‌کنند. به نظر من این موضوع چندان نیازی به توضیح ندارد؛ چون احترام فرد کوچک‌تر به فرد بزرگ‌تر، علاوه بر اینکه از اصول اولیه اخلاق است، معمولاً امری بدیهی محسوب می‌شود. تازه‌کار معمولاً به فرد باتجربه نیاز دارد؛ برای یادگیری، پیشرفت، کسب درآمد یا حتی برای در امان ماندن از آسیب.به همین دلیل، لازم دیدم از زاویه برعکس صحبت کنم؛ یعنی وقتی شما Senior می‌شوید، نیازتان به دیگران کمتر می‌شود و این دیگران هستند که به شما نیاز دارند. در این شرایط، چگونه باید با آن‌ها رفتار کنید؟اولین و مهم‌ترین نکته: در هر موقعیت، چه مثبت و چه منفی، چند لحظه مکث کنید و خودتان را در همان سن، همان شرایط و همان سطح تجربه تصور کنید. از خود بپرسید: «اگر من جای او بودم، آیا ممکن بود همین اشتباه را مرتکب شوم؟» اگر پاسخ مثبت است، برای او عذر قائل شوید؛ چون روزی شما هم در همان جایگاه بوده‌اید.اگر تصمیم به تنبیه گرفتید، از خود بپرسید: «اگر من در آن سن بودم، آیا توان تحمل چنین تنبیهی را داشتم؟» اگر پاسخ منفی است، همکارتان را به چیزی که خودتان توان تحملش را نداشتید، محکوم نکنید.همیشه به یاد داشته باشید که فرد کوچک‌تر به شما نیاز دارد و معمولاً توان پاسخ دادن به شما را ندارد. بنابراین در شوخی، کنایه یا تمسخر زیاده‌روی نکنید؛ حتی اگر نیتتان دوستانه باشد. ممکن است همان شوخی برای او آزاردهنده باشد.آموزش دادن وظیفه شماست، اما هنگام آموزش، متکبر نباشید؛ از ناآگاهی او تعجب نکنید، تجربه کمش را مسخره نکنید و اشتباهاتش را دستمایه خنده دیگران قرار ندهید.اگر راهنمای پایان‌نامه یا پژوهش هستید، بسیار مراقب باشید. دانشجو یا پژوهشگر زیر نظر شما معمولاً نمی‌تواند به درخواست‌های شما «نه» بگوید. از او برای کارهای شخصی استفاده نکنید، همکاری علمی را به انجام کارهای شخصی یا احساساتتان گره نزنید و هرگز از جایگاه خود سوءاستفاده نکنید؛ حتی درخواست یک فنجان چای هم از او نداشته باشید.اگر ممتحن یا استاد هستید، از قدرت خود سوءاستفاده نکنید. نه وعده کمک بدهید و نه تهدید به آسیب. به یاد داشته باشید که شما نه سودرسان مطلق هستید و نه زیان‌رسان مطلق.اشتباهات افراد تازه‌کار سه دسته‌اند:1️⃣ضعف علمی یا کم‌تجربگی2️⃣بی‌وجدانی و بی‌مسئولیتی3️⃣بی‌ادبی یا ضعف تربیتیاز نظر من، تنها دسته دوم و سوم شایسته برخورد انضباطی هستند؛ ضعف علمی با آموزش و گذر زمان برطرف می‌شود.تنبیه باید حرفه‌ای و مبتنی بر اصول باشد، همان‌گونه که در نظام‌های پیشرفته دنیا انجام می‌شود. شما پدر یا مادر فرد نیستید؛ حتی اگر رابطه صمیمانه‌ای با او داشته باشید، تربیت او وظیفه شما نیست.هرگز صدایتان را بالا نبرید.اگر هنگام آموزش، تشویق، تنبیه یا ارزیابی متوجه شدید که رفتارتان بر اساس مذهب، ظاهر، جنسیت یا رابطه شخصی با افراد تغییر می‌کند، در نیت و عملکرد خود تجدیدنظر کنید.اگر در تنبیه سختگیر هستید، باید در تشویق نیز سخاوتمند باشید. همان‌قدر که برای اشتباه بازخورد می‌دهید، برای عملکرد خوب نیز قدردانی کنید.و در پایان، به یاد داشته باشید که امروزِ تازه‌کار، فردا ارشد خواهد شد؛ آن هم بسیار زودتر از آنچه تصور می‌کنید. و ارشد امروز نیز روزی پیر می‌شود، توانش را از دست می‌دهد، فراموش می‌شود و از دنیا می‌رود. زندگی کوتاه و گذراست؛ پس نه به علم خود مغرور شوید، نه به قدرت و نه به سلامتتان؛ همه روزی خواهیم رفت.✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 وقتی در اورژانس کار می‌کنی، ممکن است دخترانی مراجعه کنند که از نظر روانی (psychological) دچار بحران شده‌اند؛ مثلاً دختری که با نامزدش دعوا کرده، دچار فروپاشی روحی شده یا به‌دلیل مشکل درسی و فشار روانی مراجعه کرده است.متأسفانه بعضی پزشکان به سراغ تزریق دگزامتازون (Dexamethasone) می‌روند، با این تصور که عارضه جانبی معروف آن یعنی خارش ناحیه پرینه (Perineal itching) می‌تواند باعث شود بیمار ناگهان از حالت گریه و اضطراب خارج شود.حتی بعضی افراد در تجویز این آمپول «حرفه‌ای» شده بودند؛ به‌طوری که به محض تزریق، بیمار از شدت:خارش شدید ناحیه پرینه یا احساس سوزش شدید (Severe perineal itching or burning sensation)بلند می‌شد و جیغ می‌زد!اولین بار که دیدم همکارم در دوران کارآموزی این کار را انجام داد، جلوی چشم من بود. حتی قبل از اینکه دارو کاملاً از داخل آنژیوکت تزریق شود، بیمار دچار خارش شدید شد. برایم عجیب بود که این عارضه چقدر سریع اتفاق می‌افتد؛ عارضه‌ای که باعث شد بیماری که چند لحظه قبل در حال از هم پاشیدن بود، ناگهان بلند شود.⭕️ این کار غیراخلاقی است و باید از آن جلوگیری شود. شما هیچ حقی ندارید بیمار را، مخصوصاً با چنین عارضه ناخوشایند و بسیار خجالت‌آوری، تنبیه کنید.علت ایجاد خارش پرینه مربوط به ساختار دارو است؛ زیرا دگزامتازون تزریقی معمولاً به شکل:Dexamethasone sodium phosphateوجود دارد. پس از ورود به بدن، این ترکیب می‌تواند در عرض چند ثانیه تا چند دقیقه باعث تحریک و خارش ناحیه پرینه شود تا زمانی که این استر شکسته شود؛ سپس این اثر خیلی سریع از بین می‌رود.نکته جالب این است که این عارضه تقریباً با شیوع بسیار بیشتری در خانم‌ها دیده می‌شود و در آقایان بسیار نادر است.این عارضه با رقیق کردن دگزامتازون در ۵۰ تا ۱۰۰ میلی‌لیتر محلول و تزریق آهسته طی حدود ۱۰ دقیقه به‌طور قابل توجهی کاهش پیدا می‌کند.با این حال، دگزامتازون دارویی بسیار پرکاربرد است و اثرات مهمی دارد، از جمله:پیشگیری از تهوع و استفراغ بعد از عمل (Postoperative nausea and vomiting)کاهش تهوع و استفراغ ناشی از شیمی‌درمانی (Chemotherapy-induced nausea and vomiting)حتی هیدروکورتیزون (Hydrocortisone) که داروی محبوب ما در حملات آسم است، اگر به شکل ترکیب استری همراه با فسفات باشد، می‌تواند چنین خارش‌هایی ایجاد کند؛ بنابراین احتمالاً مشکل بیشتر مربوط به ماده حامل یا فرم استری دارو است.خلاصه:هر بیماری که به اورژانس مراجعه می‌کند، به اندازه کافی مشکل و رنج دارد. لطفاً با استفاده نادرست از علم پزشکی و ایجاد یک عارضه خجالت‌آور، او را «تنبیه» نکنید؛ این کار برخلاف اخلاق پزشکی و انسانیت است.✍️ ادمین کانال طب اطفالپ ن: پیرامون این پست استفاده نابه‌جا و غیراخلاقی از دگزامتازون برای تنبیه بیمار؛این نکته هم قابل ذکر هست که در حملات اضطرابی یا علائم جسمانی با منشا روان، استفاده از داروی تزریقی دگزامتازون( دگزامتازون، دیازپام، سرم و ...) باعث iatrogenic reinforcement  خواهد شد و در نتیجه بیمار با احتمال بیشتری به سمت repeater/frequent ED user شدن خواهد رفت. یعنی با هدف دستیابی به نتیجه سریع، اقدام به تزریق می‌کنیم ولی بیمار یاد می‌گیره که برای هر حمله‌ای باید به اورژانس مراجعه کنه و حتما داروی تزریقی دریافت کنه. در نتیجه روند درمان بیمار هم در ادامه بسیار پیچیده‌تر خواهد شد.✍️ آقای دکتر حامد چراغعلی (روانپزشک)🚩🚩@TebeAtfal

⏺آرتیفکت های مختص دوران کودکی و نوزادی🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفالروزی یک زن و شوهر برای انجام سونوگرافی به مطب (استان خوزستان) آمدند.به پرونده نگاه کردم، دیدم اسم بیمار «عبدالله» ثبت شده است. صدا زدم:«بفرمایید آقای عبدالله.»دیدم خانم بلند شد، اما آقا همان‌جا نشسته بود!گفتم:«بیمار کدام‌تان است؟»گفت:«خانمم.»پرسیدم:«پس عبدالله کیست؟»گفت:«من هستم! من ایشان را هم با اسم خودم صدا می‌کنم.»بعد از معاینه متوجه شدم که احتمالاً بیمار به عمل جراحی نیاز دارد. به او گفتم:«حاج‌آقا، این گزارش یک سند رسمی است. اگر اسم بیمار درست نوشته نشود، بعدها ممکن است بگویند این گزارش مربوط به شخص دیگری است. لطفاً نام واقعی ایشان را، همان‌طور که در شناسنامه یا کارت ملی ثبت شده، بگویید تا بنویسم.»مدتی درباره آداب و رسوم و سنت‌ها صحبت کرد و سعی کرد از گفتن نام همسرش طفره برود. اما بعد از کلی صحبت و قانع کردنش، بالاخره گفت:«باشد دکتر، بنویس... امِ کریم!»🚩🚩@TebeAtfal

🆒 آخرین دوره پریمیوم The EKG GUYدر کانالVIP طب اطفال بارگذاری شد.این دوره متعلق به یک پلتفرم آموزشی برای یادگیری تفسیر نوار قلب (ECG/EKG) است که توسط Anthony H. Kashou ایجاد شده است. تمرکز اصلی آن آموزش ECG از سطح مبتدی تا پیشرفته برای پزشکان، رزیدنت‌ها، دانشجویان پزشکی و سایر کادر درمان است. اگر علاقه‌مند به دسترسی به دوره THE EKG GUY هستید لطفاً ابتدا شرایط عضویت را در پست زیر به‌دقت مطالعه کنید:🔽t.me/TebeAtfal/31360%D8%B3%D9%BE%D8%B3 برای عضویت (پرداخت حق عضویت سالانه)، به آی‌دی زیر پیام دهید:🔽🔤@inPediatric

وقتی متوجه شوید که در پایه زبان شما دو منفذ کوچک وجود دارد که هر روز بی‌سروصدا کار می‌کنند، اما بیشتر افراد در تمام عمرشان حتی متوجه وجود آن‌ها نمی‌شوند، شگفت‌زده خواهید شد!این دو منفذ به نام مجرای وارتون (Wharton’s ducts) شناخته می‌شوند و در زیر زبان، روی ناحیه‌ای به نام کارانکل زیرزبانی (Sublingual caruncle) قرار دارند. این مجاری، راه اصلی خروج ترشحات غده زیر فکی (Submandibular gland) هستند؛ جایی که بزاق هنگام غذا خوردن یا حتی فکر کردن به غذا وارد دهان می‌شود.این بزاق‌ها حاوی آنزیم‌هایی هستند که هضم مواد غذایی را آغاز می‌کنند، دهان را مرطوب نگه می‌دارند و عمل بلع را آسان‌تر می‌کنند. همچنین با محافظت از دندان‌ها 🦷 و لثه‌ها در برابر باکتری‌ها و پلاک، نقش مهمی در سلامت دهان و دستگاه گوارش دارند.در بعضی افراد، هنگام حرکت دادن زبان یا باز کردن دهان، ممکن است پاشش خفیفی از بزاق از این دو منفذ مشاهده شود. این پدیده طبیعی که به آن Gland Spitting (تف کردن غده‌ای) گفته می‌شود، نشان‌دهنده دقت و هماهنگی شگفت‌انگیز این سیستم در بدن است.این‌ها جزئیات کوچکی هستند که معمولاً متوجه آن‌ها نمی‌شویم، اما از زمان تولد بدون توقف کار می‌کنند و بار دیگر نشان می‌دهند بدن انسان تا چه اندازه دارای نظم و پیچیدگی دقیق است.منبع: StatPearls Publishing (کتابخانه ملی پزشکی آمریکا - NCBI)«مجرای پنهان زیر زبان: آناتومی کوچک و شگفت‌انگیزی که ۲۴ ساعته بی‌صدا کار می‌کند!»🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفالوقتی پزشک، بیمار می‌شود... سرطان شاید بدن را ترک کند، اما بعضی زخم‌هایش هرگز از روح انسان پاک نمی‌شوندبیش از بیست سال، من در آن سوی تخت بیماران ایستاده بودم. هر روز با روپوش سفید وارد بخش می‌شدم، تصاویر رادیولوژی و نتایج آزمایش‌ها را بررسی می‌کردم و با چند جمله تلاش می‌کردم نگرانی بیمارانم را کاهش دهم. وقتی حالشان بهتر می‌شد، این من بودم که با خوشحالی به آن‌ها می‌گفتم: «می‌توانید به خانه برگردید.»فکر می‌کردم دردشان را درک می‌کنم.اما اشتباه می‌کردم.میان دیدن رنج از نگاه یک پزشک و تجربه کردن آن با وجود یک بیمار، فاصله‌ای عمیق و غیرقابل تصور وجود دارد.وقتی سرطان وارد زندگی من شد، نقش‌ها عوض شدند.دیگر من آن پزشکی نبودم که به دیگران آرامش می‌دهد؛ حالا خودم منتظر شنیدن نامم پشت درِ بخش سی‌تی‌اسکن یا رادیوتراپی بودم، در حالی که ترسی را در درونم پنهان کرده بودم که هیچ‌کس آن را نمی‌دید.سخت‌ترین لحظه‌ها از زمانی آغاز می‌شد که درِ اتاق درمان باز می‌شد.تنها وارد اتاقی سرد و ساکت می‌شدم؛ جایی که دستگاه‌های عظیم پزشکی بی‌هیچ احساسی اطرافم را فرا گرفته بودند. در پشت سرم بسته می‌شد و همه بیرون می‌ماندند. آن‌جا فقط من بودم، دستگاه‌ها و افکاری که وقتی انسان می‌فهمد زندگی‌اش به یک دستگاه و نتیجه یک آزمایش گره خورده، به ذهنش هجوم می‌آورند.همان‌جا بود که بیمارانم را واقعاً فهمیدم.فهمیدم چرا وقتی در ویزیت صبحگاهی به آن‌ها می‌گفتم می‌توانند از بیمارستان مرخص شوند، چهره‌شان از شادی می‌درخشید.آن‌ها فقط از پایان درمان خوشحال نبودند؛ از بازگشت به خانه، آزادی، گرمای خانواده و احساس دوباره زندگی شادمان بودند.وقتی بی‌حرکت درون دستگاه سی‌تی‌اسکن دراز کشیده بودم، زمان از حرکت می‌ایستاد. هر دقیقه برایم ساعت ها می‌گذشت. تمام زندگی‌ام مانند فیلمی از برابر چشمانم عبور می‌کرد؛ کودکی‌ام، پدر و مادرم، همسرم، فرزندانم، بیمارانم، وطنم، اتاق‌های عمل و همه رؤیاهایی که هنوز فرصت تحققشان را پیدا نکرده بودم.اما دشوارترین بخش، رادیوتراپی بود.پیش از هر جلسه، سر و گردنم را با یک ماسک ترموپلاستیک که دقیقاً متناسب با صورتم ساخته شده بود، کاملاً ثابت می‌کردند. ماسک را محکم به تخت قفل می‌کردند، به‌گونه‌ای که حتی یک میلی‌متر هم نمی‌توانستم حرکت کنم.بعد در بسته می‌شد.من تنها می‌ماندم.و دستگاه به‌آرامی به دورم شروع به چرخیدن می‌کرد.هر جلسه فقط حدود پانزده دقیقه طول می‌کشید.فقط پانزده دقیقه...اما وقتی صورتت به تخت بسته شده، نمی‌توانی سرت را بچرخانی، دستت را تکان بدهی یا کوچک‌ترین حرکتی انجام دهی، این پانزده دقیقه به اندازه یک عمر طولانی می‌شود.گاهی احساس می‌کردم در اتاق درمان نیستم.انگار در سردابی تاریک... یا درون قبر خودم گرفتار شده‌ام.با گذشت جلسات، دستگاه را مثل سربازی که میدان نبرد را می‌شناسد، شناختم. صدای آن، حرکت‌هایش و لحظه‌های توقفش را از بر شده بودم. ثانیه‌ها را می‌شمردم و تقریباً می‌دانستم چه زمانی پرتو بعدی به گردنم تابیده خواهد شد؛ تلاشی برای حفظ اندکی احساس کنترل بر شرایطی که مدت‌ها بود از اختیارم خارج شده بود.سی جلسه درمان...سی بار رویارویی با ترس.سی تجربه‌ای که در آن، دستگاه با سرطان من می‌جنگید، اما هم‌زمان زخم‌هایی بر روحم می‌گذاشت که در هیچ سی‌تی‌اسکن یا ام‌آر‌آی دیده نمی‌شوند.می‌گویند وقتی انسان بهبود پیدا می‌کند، همه‌چیز را فراموش می‌کند.اما واقعیت چیز دیگری است.سرطان شاید از بدن خارج شود.اما همیشه از خاطره‌ها بیرون نمی‌رود.حتی اگر بیماری روزی کاملاً از بین برود، خاطره اتاق‌های سرد، ماسکی که محکم روی صورتم بسته می‌شد، صدای چرخش دستگاه و آن تنهایی عمیق، برای همیشه در وجودم باقی خواهد ماند.این زخم‌ها را هیچ تصویربرداری پزشکی نشان نمی‌دهد.اما بر روح انسان حک می‌شوند.سرطان شاید بخشی از سلامتی‌ام را از من گرفت.اما درسی به من آموخت که هیچ دانشکده پزشکی قادر به آموزش آن نبود.امروز وقتی به بیماری نگاه می‌کنم، دیگر فقط یک تشخیص، یک تصویر رادیولوژی یا یک برگه آزمایش نمی‌بینم.انسانی را می‌بینم که درگیر نبردی پنهان است؛ نبردی که در آن، گاهی ترس به اندازه خود بیماری دردناک است.شاید روزی کاملاً از سرطان رهایی پیدا کنم.اما هرگز از خاطراتی که در وجودم حک کرده، رها نخواهم شد.شاید به همین دلیل است که امروز پزشک دیگری شده‌ام؛پزشکی که می‌داند علم، جسم را درمان می‌کند، اما شفقت، همدلی، گوش سپردن و حضور صمیمانه، همان چیزی است که می‌تواند روح انسان را التیام ببخشد.🚩🚩@TebeAtfal

دختر ۱۱ ساله‌ای با خونریزی از دهان، التهاب چرکی لوزه‌ها و تشخیص غیرمنتظره!دختری ۱۱ ساله به درمانگاه مراجعه کرد که از خونریزی شدید از دهان، تنگی نفس و صدای خفه (Muffled voice) شکایت داشت. نکته عجیب این بود که تب نداشت.در معاینه، التهاب شدید چرکی همراه با غشای سفید ضخیم روی لوزه‌ها دیده شد. پس از غرغره با آب‌اکسیژنه رقیق‌شده، محل خونریزی در لوزه چپ مشخص شد و خوشبختانه خونریزی کنترل و متوقف شد.روال معمول بسیاری از پزشکان در چنین مواردی، تزریق آنتی‌بیوتیک و برخورد با بیمار به‌عنوان یک تونسیلیت چرکی باکتریایی است، اما از نظر علمی همیشه این رویکرد صحیح نیست.در این بیمار، وجود خونریزی، تنگی نفس و شدت التهاب مرا وادار کرد که علاوه بر درمان اولیه، CBC و آزمایش‌های انعقادی درخواست کنم.نتایج آزمایش‌های انعقادی طبیعی بود، اما در CBC نکات جالبی دیده می‌شد:تعداد گلبول‌های سفید نرمال بود؛ موضوعی که احتمال عفونت باکتریایی را کاهش می‌داد.لنفوسیت‌ها افزایش یافته بودند؛ یافته‌ای که بیشتر به نفع یک عفونت ویروسی بود.⬅️در این مرحله، مهم‌ترین تشخیص مطرح، مونونوکلئوز عفونی (Infectious mononucleosis) ناشی از ویروس اپشتین–بار (EBV) بود.بنابراین از خانواده بیمار خواستم آزمایش Monospot انجام دهند.اما نتیجه آزمایش منفی بود!در نگاه اول شاید تصور شود تشخیص اشتباه بوده است، اما این‌طور نیست. آزمایش Monospot در هفته اول بیماری ممکن است منفی کاذب (False negative) باشد، زیرا هنوز آنتی‌بادی‌های هتروفیل (Heterophile antibodies) به اندازه کافی تشکیل نشده‌اند.با توجه به شرح حال، معاینه و یافته‌های آزمایشگاهی، همچنان به تشخیص خود اطمینان داشتم؛ نبود تب، طبیعی بودن تعداد گلبول‌های سفید و لنفوسیتوز همگی با مونونوکلئوز عفونی سازگار بودند.به همین دلیل، آزمایش اختصاصی سرولوژی EBV شامل VCA-IgM درخواست شد.نتیجه این بار مثبت بود و تشخیص مونونوکلئوز عفونی تأیید شد.از همان ابتدا آگاهانه از تجویز آنتی‌بیوتیک‌های حاوی آموکسی‌سیلین یا آموکسی‌سیلین/کلاوولانات خودداری کردم؛ زیرا در بیماران مبتلا به مونونوکلئوز عفونی، این داروها می‌توانند باعث بروز راش پوستی شوند.درمان بیمار شامل مسکن‌ها، مصرف مایعات گرم و کورتیکواستروئید بود. با توجه به التهاب شدید لوزه‌ها و تنگی نسبی راه هوایی، کورتون برای کاهش ادم و بهبود علائم تجویز شد.خوشبختانه بیمار بدون نیاز به آنتی‌بیوتیک به‌تدریج بهبود یافت.✍️  آقای دکتر سلمان داود (از کشور عراق)🚩🚩@TebeAtfal

📺 نوجوان ۱۴ ساله ی که نتونست کانال تلویزیون خونه رو عوض کنه، برای همین اومد بیمارستان کمک بگیره❗️پ ن: چراغ‌قوه، لامپ کم‌مصرف، خیار و حتی یک شیشه یک‌لیتری دیده بودم ... ولی کنترل تلویزیون رو برای اولین بار می‌بینم!🚩🚩@TebeAtfal

محتوای Osmosis شامل صدها ساعت آموزش ویدئویی، انیمیشن‌های آموزشی، خلاصه‌های بالینی، بانک سوالات، فلش‌کارت‌ها و ابزارهای مرور سریع است🍆دوره‌های آموزشی Osmosis📥 (آخرین به‌روزرسانی‌ تا May 2026)

سقوط یک کودک روی شارژر موبایل❗️❓البته این توضیحی بود که والدین ارائه کردند!🚩🚩@TebeAtfal

سه تظاهر پوستی مهم وارفارین که باید بشناسیداگر با بیمارانی که وارفارین مصرف می‌کنند سروکار دارید، این سه عارضه پوستی مهم را به خاطر بسپارید؛ زیرا هم در آزمون‌ها زیاد مطرح می‌شوند و هم ممکن است در عمل بالینی با آن‌ها مواجه شوید.1️⃣. نکروز پوستی ناشی از وارفارین (Warfarin-induced Skin Necrosis)این عارضه معمولاً در چند روز اول شروع درمان با وارفارین رخ می‌دهد.علت: در شروع درمان، سطح پروتئین C سریع‌تر از سایر فاکتورهای انعقادی کاهش می‌یابد و در نتیجه یک حالت موقت افزایش انعقادپذیری (Hypercoagulable state) ایجاد می‌شود. این وضعیت باعث تشکیل ترومبوز در عروق کوچک پوست و در نهایت نکروز پوستی می‌شود.حدود یک‌سوم بیماران مبتلا، دچار کمبود ارثی پروتئین C هستند.ضایعات پوستی معمولاً در نواحی دارای بافت چربی زیرجلدی ایجاد می‌شوند، از جمله:پستان‌هاشکم و تنهاندام‌هاآلت تناسلییافته پاتولوژی: وجود ترومبوز فیبرینی در عروق پوستی همراه با خونریزی بین‌بافتی.2️⃣. سندرم انگشت آبی یا بنفش (Purple/Blue Toe Syndrome)این عارضه معمولاً چند هفته پس از شروع وارفارین ایجاد می‌شود.علت: آمبولی کریستال‌های کلسترول (Cholesterol microembolization) که موجب انسداد عروق کوچک انگشتان پا می‌شود.تظاهرات:تغییر رنگ آبی یا بنفش انگشتان پاظاهر لکه‌لکه (Mottled)دردناک بودن انگشتاناین تظاهر بسیار شبیه آمبولی کلسترولی است که گاهی پس از آنژیوگرافی یا کاتتریزاسیون قلب نیز مشاهده می‌شود.3️⃣. کلسیفیلاکسی (Calciphylaxis)این عارضه نادر است، اما سناریوی کلاسیک آن بیماری است که:نارسایی کلیه پیشرفته دارد و دیالیز می‌شود.هم‌زمان وارفارین مصرف می‌کند.مکانیسم: رسوب کلسیم در آرتریول‌ها باعث انسداد عروق کوچک، ایسکمی و نکروز بافت می‌شود.تظاهرات:ضایعات پوستی بسیار دردناکزخم‌ها و نکروز پوستیعوامل خطر:هیپرکلسمیهیپرفسفاتمیهیپرپاراتیروئیدیسموارفارین یکی از داروهایی است که می‌تواند در بیماران پرخطر باعث ایجاد یا تشدید کلسیفیلاکسی شود، هرچند مکانیسم دقیق آن هنوز کاملاً مشخص نیست.درمان:اصلاح کلسیم و فسفاتدرمان هیپرپاراتیروئیدیسمقطع عوامل تشدیدکننده مانند وارفارین و فرآورده‌های حاوی کلسیمخلاصه مطلب: سه عارضه مهم پوستی وارفارین که باید به خاطر بسپارید:Warfarin-induced Skin NecrosisPurple (Blue Toe) SyndromeWarfarin-induced Calciphylaxisاین سه مورد را هم برای امتحان به خاطر بسپارید و هم برای کار بالینی، چون اگر با بیمارانی که وارفارین مصرف می‌کنند سروکار داشته باشید، احتمال دارد با آن‌ها روبه‌رو شوید.پ ن ادمین: داستان وارفارین از فوریه سال ۱۹۳۳ آغاز شد؛ زمانی که یک کشاورز از شمال‌غرب ایالت ویسکانسین آمریکا برای یافتن علت خونریزی غیرطبیعی گاوهایش به شهر مدیسون رفت. او به دنبال یک دامپزشک دولتی بود، اما چون بیشتر درمانگاه‌ها در روز شنبه تعطیل بودند، به آزمایشگاه کارل پل لینک (Karl Paul Link)، استاد بیوشیمی دانشگاه ویسکانسین–مدیسون، مراجعه کرد.کارل لینک بررسی این ماجرا را آغاز کرد و دریافت که گاوها به بیماری‌ای مبتلا شده‌اند که بعدها «بیماری شبدر شیرین» (Sweet Clover Disease) نام گرفت. این بیماری زمانی ایجاد می‌شود که دام‌ها از یونجه یا شبدر شیرین مرطوب و فاسد تغذیه کنند و در نتیجه دچار خونریزی شدید شوند.سرانجام در سال ۱۹۳۹، کارل لینک و همکارانش موفق شدند ترکیبی را از این علوفه جدا کنند که از انعقاد خون جلوگیری می‌کرد و عامل خونریزی گاوها بود. همین کشف باعث شد پژوهشگران به این فکر بیفتند که شاید بتوان از این ماده برای پیشگیری از لخته‌های خطرناک خون در انسان نیز استفاده کرد.با این حال، این ایده سال‌ها به تعویق افتاد و این ترکیب ابتدا به‌عنوان سم موش مورد استفاده قرار گرفت؛ زیرا جوندگان خسارت زیادی به محصولات کشاورزی وارد می‌کردند.چند سال بعد، کارل لینک و گروهش موفق شدند نوعی از این ماده را به شکل وارفارین سدیم (Warfarin Sodium) تولید کنند که در آب محلول بود و امکان مصرف خوراکی داشت. این دارو در سال ۱۹۵۴ برای استفاده در انسان تأیید شد و به‌تدریج به یکی از پرکاربردترین داروهای ضدانعقاد خوراکی در تاریخ پزشکی تبدیل شد؛ دارویی که با وجود ظهور داروهای جدیدتر، هنوز هم در بسیاری از بیماران در سراسر جهان مورد استفاده قرار می‌گیرد.✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفالدیروز برای اولین بار با ناراحتی و احساس ناامیدی از اتاق عمل بیرون آمدم.با اینکه تمام عمل‌های دیروزم سخت بودند، اما به لطف خدا همه با بهترین نتیجه و به‌خوبی به پایان رسیدند...به‌جز این یک مورد.این بیمار به تقدیر الهی دچار ناباروری بود؛ اسپرم نداشت و تنها یک بیضه داشت که آن هم دچار آتروفی و فیبروز شده بود.تنها راهی که پیش رو داشتیم، نمونه‌برداری از بیضه و انجام جست‌وجوی میکروسکوپی برای یافتن اسپرم بود.با اینکه از ابتدا برای بیمار و خانواده‌اش کاملاً توضیح داده بودم که احتمال پیدا شدن اسپرم یا وقوع بارداری بسیار ناچیز است، اما خودشان اصرار داشتند که این آخرین تلاش را هم انجام دهند؛ مدت‌ها بود که از ما می‌خواستند حتی اگر امید چندانی وجود نداشت، این عمل را انجام دهیم.عمل را آغاز کردیم و من واقعاً امیدوار بودم که دست‌کم یک اسپرم در بررسی میکروسکوپی پیدا شود. تمام شب از خدا خواسته بودم که این خانواده را به دست ما خوشحال کند.اما متأسفانه، پس از انجام عمل، نمونه‌برداری و جست‌وجوی دقیق، نتیجه منفی بود.این موضوع از اختیار ما خارج است؛ این همان اراده خداوند است که نه علم، نه پزشکی و نه هیچ قدرت دیگری نمی‌تواند آن را تغییر دهد.به خدا قسم، من از خود خانواده هم بیشتر ناراحت بودم.آن‌ها با اینکه نتیجه را می‌دانستند و واقع‌بین بودند، با رضایت قلبی فقط می‌خواستند تلاش خود را انجام داده باشند.و متأسفانه، این آخرین فرصتی بود که برای حفظ زندگی مشترکشان داشتند.نمی‌دانم چرا این متن را نوشتم...شاید فقط برای اینکه اندکی از احساسم را بیان کرده باشم.از خدا می‌خواهم فرزندانتان را برایتان حفظ کند و دل همه را شاد گرداند.و هر کسی که خداوند نعمت فرزند را به او عطا کرده، قدر این نعمت بزرگ را بداند و از فرزندانش به‌خوبی مراقبت کند.🚩🚩@TebeAtfal

🌟دوره تشخیص و درمان بیماری‌های شایع زنان 🌟با بررسی بیش از ده بیماری به همراه بررسی کاربردی داروهای موثر در بیماری‌های زنان 💚دکتر عطیه روحانی، متخصص داروسازی بالینی 💚دکتر عطیه محمدیان، متخصص داروسازی بالینی 📌بیش از ۱۵ ساعت ویدیوی آموزشی به صورت آفلاین 🗓تاریخ شروع دوره: ۱۴ مرداد 💊شرایط پرداخت اقساطی در ۴ ماه با اسنپ‌پی ✅ثبت‌نام و دریافت اطلاعات بیشتر 🔽🔤 @poshttibandore🖱️🖱️🖱️🖱️🖱️🖱️🖱️🖱️🖱️🖱️فهرست مطالب کانالفهرست دوره‌های قابل تهیه مِدیراپیج اینستاگرام تیم مِدیراکانال بله 🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹💊مِدیرا، آموزش تخصصی فارماکولوژی و فارماکوتراپی@mediraedu

🇸🇦سندرم خاورمیانه ی Sanjad–Sakati⬅️پسر ۳ ساله با وزن حدود ۶ کیلوگرم و قد نزدیک به ۵۰ سانتی‌متر مراجعه کرد. یک خواهر ۸ ساله هم دارد که تظاهر بیماری در او بسیار خفیف‌تر است.در بررسی اولیه، فقط توسط متخصص غدد شربت کلسیم دریافت کرده بود و به این سندرم توجه نشده بود. البته برای تأیید تشخیص، انجام بررسی ژنتیکی ضروری است.والدین اصالت عرب دارند و ازدواج فامیلی وجود دارد که با توجه به الگوی توارث این بیماری، یک نکته مهم تشخیصی محسوب می‌شود.✍️ خانم دکتر ژاله افرا (متخصص کودکان)پ ن ادمین: این سندرم یک اختلال نادر اتوزوم مغلوب است که در خاورمیانه گزارش شده و به علت جهش در ژن TBCE ایجاد می‌شود. نخستین بار در سال ۱۹۸۸ توسط دو پزشک به نام‌های Sanjad و Sakati در عربستان سعودی توصیف شد. آنها چند کودک از خانواده‌های دارای ازدواج فامیلی را گزارش کردند که ترکیبی از:هیپوپاراتیروئیدیسم مادرزادیهیپوکلسمیاختلال شدید رشدتأخیر تکاملیو ویژگی‌های خاص ظاهریداشتند.🚩🚩@TebeAtfal

تجویز شیر مادر در بینی نوزادان (HIE) ❗️مطالعه جدید، تجویز داخل بینی شیر مادر را در نوزادان پس از انسفالوپاتی هیپوکسیک ایسکمیک بررسی می‌کندمنطق این موضوع قانع‌کننده است: شیر انسان حاوی سلول‌های بنیادی، فاکتورهای رشد، میانجی‌های ضدالتهابی و فاکتورهای نوروتروفیک است، و تجویز داخل بینی ممکن است اجازه دهد اجزای فعال زیستی از طریق مسیرهای بویایی به مغز برسند.درمان در هر ۱۰ نوزاد در این مطالعه پایلوت تحمل شد.انسفالوپاتی هیپوکسیک–ایسکمیک (HIE) همچنان یکی از علل مهم مرگ‌ومیر نوزادان و ناتوانی‌های طولانی‌مدت تکاملی عصبی است. سلول‌های بنیادی مزانشیمی و فاکتورهای نوروتروفیک موجود در شیر مادر که به صورت داخل بینی تجویز می‌شوند، در سیستم عصبی مرکزی شناسایی شده‌اند و ممکن است در فرآیندهای بازسازی عصبی نقش داشته باشند.❓آیا شیر مادر داخل بینی می‌تواند به یک درمان کمکی ساده با هدف محافظت عصبی برای نوزادان ترم مبتلا به HIE تبدیل شود؟ باید منتظر مطالعات جدید بمانیمpubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41776367%E2%9C%8D… ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

✅ شرکت در این کلاس‌ها رایگان است ⚡️برنامه اتاق‌های این هفته 🆕نسخه 3 رسید اپلیکیشن قبلی حذف کنین دوباره از سایتمون دانلود کنین🆓 🔔هفته جدید با کلاس‌های جدید👍 بریم ببینیم این هفته چه کیس هایی بررسی میشه و چه موضوعاتی تدریس میشه ▶️ در اپلیکیشن پزشک‌هاب اگه…👑این هفته نیز سلاطین و برترین اساتید آموزش مجازی پزشکی ایران در اپلیکیشن پزشک هاب کنار شما هستند

✅ شرکت در این کلاس‌ها رایگان است⚡️برنامه اتاق‌های این هفته🆕نسخه 3 رسید اپلیکیشن قبلی حذف کنین دوباره از سایتمون دانلود کنین🆓🔔هفته جدید با کلاس‌های جدید👍 بریم ببینیم این هفته چه کیس هایی بررسی میشه و چه موضوعاتی تدریس میشه ▶️ در اپلیکیشن پزشک‌هاباگه جلسات قبلی رو از دست‌دادی ،نگران نباش ریکوردش تو اپ بارگذاری میشه📱☎️ ارتباط با ما:@sina_daeii@kimiabs🟩دانلود‌ اپلیکیشن پزشک‌هاب⬇️🌐: pezeshkhub.com...........................🌐: @pezeshk_hub🌐: pezeshkhub.app

یک تجربه و چند درسهفته قبل بیماری به دلیل بالا بودن آنزیم‌های کبدی بدون علت برای بیوپسی کبد در بخش ما بستری شد. همه چیز برای بیوپسی آماده شده بود که در زمان ویزیت قبل از بیوپسی فلومون گفتند در آزمایش‌های بیمار سرولوژی سلیاک مثبت است یعنیttg iga بالاست این آزمایش را من درخواست کرده بودم اما از زیر دستم در رفته بود و ندیده بودم و نزدیک بود بیمار بدون دلیل بیوپسی کبد شود در حالی که احتمالاً افزایش آنزیم‌های کبدی بیمار در زمینه سلیاک بود همان موقع پلن بیمار عوض شد و بیمار آندوسکوپی و بیوپسی دئودنوم شد و امروز پاتولوژی سلیاک را ثابت کرد در واقع از یک near miss با دقت فلو و کار تیمی پیشگیری شد اهمیت کاری که فلو انجام داد این‌ها بود: اولاً پرونده و اطلاعات بیمار را مستقل از اینکه قبلاً چه کسی دیده است بررسی کرد ثانیاً داده ناسازگار یعنی سرولوژی مثبت سلیاک را جدی گرفت ثالثاً جسارت و جرات بیان موضوع را داشت که منجر به تغییر پلن بیمار شد ❓چرا این اتفاق افتاد؟✖️خطای حذف: آزمایش سرولوژی را درخواست کرده بودند و جوابش هم موجود بود ولی ندیده بودم ✖️خطای توجه انتخابی یا کوری انتخابی: بیمار را به عنوان یک هیپر ترانس آمیناز‌می بدون علت آماده بیوپسی کبد و بستری کرده بودم و اطلاعات متناقض با این فرایند را می‌دیدم ✖️خطای بستن زودرس پرونده: با اینکه بارها قبلاً در کلاس‌ها گفته بودم که قبل از زدن مارک بیماری کبدی به کودک برخی چیزها از جمله همولیز و سلیاک و کم کاری تیروئید و بیماری عضلانی را کنار بگذاریم، در ذهنم پرونده را با عنوان بیمار کاندید بیوپسی کبد بستم و به سایر اطلاعات دقت نکردم ✖️خطای استمرار پلن یا plan continuation biasوقتی بیمار برای بیوپسی کبد بستری شده بود ناخواسته دوست داشتیم همین پلن اجرا شود و بیمار بیوپسی کبد شود و به دنبال شواهدی که احتمال کنسل کردن بیوپسی را می‌دادند نرفتیم راه حل: Diagnostic time-outیعنی قبل از اقدامات تشخیصی تهاجمی یک بار دیگر بازاندیشی کنیم و از خودمان بپرسیم که آیا اقعاً بیمار اندیکاسیون این اقدام را دارد و آیا منعی برای این اقدام ندارد و آیا اقدام کم خطر‌تری جایگزین آن هست؟درس عبرت: همیشه سعی کنیم بیمار را مستقل از اینکه چه کسانی قبلاً دیده‌اند از اول ببینیم اگر یافته‌ای به نظر ما با سناریوی مطرح بیمار سازگار نیست آن را جدی بگیریم و با جسارت آن را مطرح کنیم قبل از انجام اقدامات تهاجمی یک بار دیگر فکر کنیم آیا واقعاً راه حل دیگری وجود ندارد اطلاعات موجود را مثل یک کارآگاه جدی بگیریم و همه نکات شرح حال و معاینه و آزمایش‌های درخواستی را مو به مو آنالیز کنیم ویزیت تیمی همیشه به نفع بیمار تمام می‌شود جو آکادمیک باید جوری باشد که هر کسی در هر سطحی بدون هیچ دغدغه‌ای امکان و جرات بیان نظرش را داشته باشد.✍️ آقای دکتر حسین علیمددی (فوق تخصص گوارش کودکان)🚩🚩 @TebeAtfal

در ادامه نصائحخیلی وقت‌ها می‌بینم پزشکان جوان سؤالی در گروه های تلگرامی مطرح می‌کنند؛ سؤالی که شاید از نظر بعضی‌ها ساده باشد، یا عجیب و غریب به نظر برسد، یا حتی از دید برخی اصلاً نباید پرسیده شود.چیزی که واقعاً ناراحتم می‌کند، نوع واکنش‌هاست.مثلاً کسی می‌نویسد: «می‌خواهم درباره بیماری‌های پوستی در کودکان بیشتر یاد بگیرم.»یکی جواب می‌دهد: «این چیزها را بگذار برای متخصص‌های پوست.»یا پزشکی درباره دوز یک آنتی‌بیوتیک سؤال می‌کند، یکی دیگر می‌گوید:«پس شما توی کشیک و رزیدنتی دقیقاً چه کار می‌کنید؟»به نظر شما این شاید یک سؤال ساده باشد، اما ممکن است پشت این سؤال، یک مشکل بزرگ وجود داشته باشد. شاید آن پزشک در بیمارستانی کار می‌کند که تنها متخصص کودکان آنجاست. شاید تازه وارد این رشته شده و می‌خواهد درباره آن بیشتر یاد بگیرد. اگر بخواهیم سناریوهای مشابه را بشماریم، تمام نمی‌شوند.ممکن است خداوند به شما استاد خوبی، محیط آموزشی مناسب یا امکانات خوبی داده باشد، اما همه چنین شرایطی ندارند.اتفاقاً در دوره اطفال، فصلی های مختص بیماری‌های پوستی وجود دارد و باید آن را خوب یاد بگیرید.درست است که ممکن است بیماری را به متخصص پوست ارجاع دهید، اما همیشه هم این‌طور نیست. گاهی بیماری که به ظاهر یک مشکل پوستی دارد، اصلاً نباید به مطب متخصص پوست برود؛ بلکه باید فوراً به بیمارستان ارجاع شود تا مثلاً IVIG دریافت کند. اگر علائم هشداردهنده را نشناسید، از کجا قرار است این تفاوت را تشخیص دهید؟معلوم است که من قرار نیست بیمار مبتلا به پسوریازیس یا ویتیلیگو را خودم درمان کنم، اما باید در تشخیص افتراقی راش‌های پوستی (Differential Diagnosis of Rash) بسیار قوی باشم؛ چون بر اساس همین تشخیص است که تصمیم می‌گیرم کودک را درمان کنم، به بیمارستان بفرستم یا به همکار متخصص پوست ارجاع دهم.همین موضوع درباره هر فوق‌تخصص دیگری هم صدق می‌کند. اگر کسی بخواهد درباره بیماری‌های گوارشی کودکان بیشتر مطالعه کند، معنایش این نیست که می‌خواهد فوق‌تخصص گوارش کودکان شود. اگر کسی بخواهد در دیابت کودکان عمیق‌تر مطالعه کند، به این معنا نیست که قرار است فوق‌تخصص غدد کودکان شود.حرف اصلی من این است:کسی که سؤال می‌پرسد، یک میلیون بار بهتر از کسی است که بدون دانش و آگاهی عمل می‌کند.خدا خیر بدهد آقای دکتر علی قیصری را که در بیوگرافی گروه تلگرامی آموزش EMG این جمله را نوشته‌اند:"There is no stupid question, there is always stupid answer."جمله‌ای که یادآوری می‌کند هیچ سؤالی احمقانه نیست؛ اگر مشکلی باشد، در پاسخ نادرست یا تحقیرآمیز است، نه در پرسیدن سؤال.حتی اگر سؤالش اشتباه باشد، او را از سؤال پرسیدن متنفر نکنید. با آرامش برایش توضیح دهید، بدون تمسخر. منبع مناسب را به او معرفی کنید و بگویید در چنین شرایطی چگونه باید عمل کند.مثلاً پزشکی عکس رادیوگرافی یک کودک را منتشر می‌کند و برای شما واضح است که تصویر نشان‌دهنده یک وضعیت خطرناک و نیازمند اقدام فوری است.به جای اینکه فوراً او را سرزنش کنید، اول با خودش تماس بگیرید و بپرسید:آیا بیمار هنوز نزد اوست؟ یا این فقط بیماری بوده که قبلاً دیده و حالا صرفاً می‌خواهد بداند تشخیص چه بوده است؟اینکه او را مسخره کنید یا بگویید:«شماها با این بچه‌ها چه کار می‌کنید؟!»نه باعث می‌شود چیزی یاد بگیرد و نه مشکلی را حل می‌کند. بلکه دفعه بعد، هزار بار فکر می‌کند که سؤالش را بپرسد یا نه، و در نهایت شاید اصلاً سؤال نکند؛ و این، میلیون‌ها بار بدتر است.اگر شیوه سؤال پرسیدنش درست نیست، محترمانه به او بگویید که این سؤال را نباید به این شکل مطرح می‌کرد. به او توصیه کنید در محیطی آموزشی‌تر فعالیت کند و دلیلش را هم توضیح دهید.به او نشان دهید از کجا باید شروع کند. شاید چیزهایی که برای شما کاملاً بدیهی هستند، برای او مانند رمز و راز باشند، یا حتی اصلاً نداند موضوع از کجا شروع می‌شود.✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

⏺چالش های رایج در تصویربرداری عصبی در کودکان🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)🚩🚩@TebeAtfal

🚨دوره‌ی جامع تجویز اصولی مکمل‌های ورزشی🚨 🔂با دکتر امیررضا نعمتی پزشک و مربی بین‌المللی فیتنس 📉برای شما اعضای کانال طب اطفال ۲۵ درصد تخفیف دارن با کد تخفیف: tebatfal 🔗اطلاعات بیشتر و لینک ثبت‌نام: mohit.online/event/2gkcr0 🤔 آکادمی توسعه‌ی مهارت‌های…🔗اطلاعات بیشتر و لینک ثبت‌نام:mohit.online/event/2gkcr0

کانال طِب اَطفال pinned a photo

🚨دوره‌ی جامع تجویز اصولی مکمل‌های ورزشی🚨🔂با دکتر امیررضا نعمتی پزشک و مربی بین‌المللی فیتنس📉برای شما اعضای کانال طب اطفال ۲۵ درصد تخفیف دارنبا کد تخفیف: tebatfal🔗اطلاعات بیشتر و لینک ثبت‌نام:mohit.online/event/2gkcr0%F0%9F%A4%94 آکادمی توسعه‌ی مهارت‌های فردی و بالینی فارمالید🔤@pharma_lead

💉 استامینوفن وریدی «بی‌ضرر»: سقوط فشار خونی که هیچ‌کس در ICU انتظارش را ندارد.شما بیمار سپتیک خود را دارید که به‌سختی با نورآدرنالین پایدار شده است. ناگهان آلارم مانیتور شروع به صدا دادن می‌کند: MAP از ۷۰ به ۵۵ میلی‌متر جیوه افت کرده است.می‌دوید تا ببینید آیا پمپ آمین‌ها (وازوپرسورها) قطع شده است یا نه، اما نه. تنها چیزی که در چند دقیقه اخیر تغییر کرده این است که پرستاری تازه استامینوفن وریدی را برای تب وصل کرده است.❓تصادف؟ به هیچ وجه. این فارماکولوژی خالص است.🔬 پاتوفیزیولوژی (فراتر از کبد):همیشه به ما یاد داده‌اند که از استامینوفن به‌خاطر سمیت کبدی آن بترسیم، اما در انفوزیون سریع وریدی، دو پدیده همودینامیک رخ می‌دهد که برای یک بیمار در شوک می‌تواند کشنده باشد:«شلاق» NAPQI:یک انفوزیون سریع باعث ایجاد یک پیک از این متابولیت می‌شود که استرس اکسیداتیو گذرا در اندوتلیوم عروقی ایجاد می‌کند. این موضوع کانال‌های پتاسیمی (K-ATP) را در عضله صاف فعال می‌کند، باعث هایپرپلاریزاسیون سلولی می‌شود و در نتیجه یک گشادشدن ناگهانی عروق سیستمیک ایجاد می‌کند (افت مقاومت عروقی سیستمیک).اثر اندوکانابینوئیدی:استامینوفن به AM404 تبدیل می‌شود؛ یک متابولیت فعال که به‌طور مستقیم روی سیستم اندوکانابینوئیدی اثر می‌گذارد و شل‌شدن عروقی را تقویت می‌کند.تله در مانیتور:این «افت ناگهانی» فشار معمولاً بین ۱۵ تا ۳۰ دقیقه پس از شروع انفوزیون رخ می‌دهد.در بیماران بدحال (به‌خصوص در سپسیس، جایی که تون عروقی از قبل مختل شده است)، تا ۳۰ تا ۴۵ درصد دچار این افت فشار می‌شوند.⭕️ بزرگ‌ترین خطر چیست؟اینکه پزشک کشیک آن را به اشتباه به‌عنوان «بدتر شدن شوک» تفسیر کند و در نهایت، حجم‌های مایع غیرضروری تجویز کند.❓چگونه از آن جلوگیری کنیم؟ (استراتژی کشیک):اگر بیمار شما ناپایدار است یا به داروهای وازوپرسور وابسته است:⏳ انفوزیون طولانی:تزریق آن در ۱۵ دقیقه ممنوع! از پرستاری بخواهید پمپ را برای ۴۵ تا ۶۰ دقیقه تنظیم کند. صاف کردن (کاهش شیب ورود دارو) منحنی انفوزیون، از ایجاد پیک متابولیت‌ها و فروپاشی همودینامیک جلوگیری می‌کند.💊 از راه انتراال استفاده کنید:اگر دستگاه گوارش کار می‌کند، از راه خوراکی/انتراال استفاده کنید. متابولیسم عبور اول (First-pass) باعث می‌شود جذب تدریجی و قابل پیش‌بینی باشد.💉 پیش‌گیری:اگر مجبور به استفاده از راه وریدی هستید، نزدیک مانیتور بمانید و آماده باشید نورآدرنالین را به‌طور موقت تنظیم کنید، با دانستن اینکه این یک اثر دارو است و نه خرابی پمپ یا کاهش حجم خون.✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

اما بعد از چند ماه کار، کم‌کم آن‌ها را «با کارکتر و شخصیتشان ، نه با اعدادشان» فهمیدم. گفتم این مطلب را برایتان بنویسم، اول شاید به درد هر کسی که تازه وارد این گرداب شده، یا هنوز وسط این گرداب است، بخورد؛ چه پزشکی جوان باشد، چه پرستاری تازه کار وو دوم اینکه نشان دهم گاهی با ساده‌سازی و ساختن خلاصه‌های جذاب، می‌توان فهم مطالب پزشکی را آسان‌تر و ماندگارتر کرد.👩‍💻 وقتی تازه وارد بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) شده بودم... صفحهٔ ونتیلاتور برایم شبیه صفحهٔ ماتریکس بود؛ عددها روشن و خاموش می‌شدند، آلارم‌ها جیغ می‌زدند و من گیج و مبهوت ایستاده بودم. 🤯👨‍⚕️ هر وقت استاد به من می‌گفت: «این مود را عوض کن و بیمار را روی فلان تنظیم بگذار»، می‌رفتم پیچ‌ها را می‌چرخاندم و در دلم می‌گفتم: «نه می‌بینم، نه می‌شنوم، نه حرف می‌زنم... خرابش کنم هم، خدا خودش درستش می کنه!» 😅😅تا اینکه فهمیدم این مودها طلسم نیستند؛ پس بیایید ساده سازیشون  کنیم:👮‍♂️ مود VC (Volume Control) – حسابدار دقیقاین مود، مودِ «حساب و کتاب» است.تو به دستگاه می‌گویی: «من می‌خواهم در هر نفس، ۵۰۰ میلی‌لیتر هوا وارد ریهٔ بیمار شود.»دستگاه هم دقیقاً همان را اجرا می‌کند.🙃مشکلش؟ برایش مهم نیست فشار داخل ریه به چند برسه؛ فقط مهم است که همان حجمی را که خواسته‌ای تحویل دهد. یعنی اگر ریه سفت یا بسته باشه، ممکنه فشار را خیلی بالا ببره و باعث آسیب ناشی از فشار (Barotrauma) بشه.🙂جوکر (برگ برنده) وقتی می‌خواهی CO₂ را با دقت بسیار بالا تنظیم کنی.👑 مود PC (Pressure Control) – محتاط و نگراناین مود برعکس حسابدار است؛ شعارش این است که: «اول از همه، ایمنی.»تو یک فشار مشخص (مثلا ۲۰) تعیین می‌کنی و دستگاه فقط تا رسیدن به همان فشار هوا می‌دهد، بعد متوقف می‌شود تا از ریه محافظت کند.🙃مشکلش؟ اصلاً برایش مهم نیست حجم هوای واردشده زیاد بوده یا کم.اگر Lung compliance به علت ادم یا التهاب کاهش یافته باشه، همان فشار ۲۰ خیلی سریع ایجاد می‌شه و در نتیجه Tidal Volume بسیار کمی وارد ریه بشه که ممکن است برای بیمار کافی نباشه.🙂جوکر در بیماران ARDS و کودکان، برای محافظت از ریه‌های آسیب‌پذیر.🥊 مود A/C (Assist-Control) – دیکتاتور منور(برادر بزرگ‌تر VC و PC)این مود می‌گوید: «حرف، حرفِ من است!»ونتیلاتور کنترل همه چیز را در دست دارد؛ انگار بیمار کاملاً خوابه.اگر بیمار بیدار بشه و بخواهد خودش یک نفس اضافه بکشه، دستگاه مخالفتی نمی‌کنه، اما می‌گوید: «باشه، ولی با قوانین من؛ همان حجم یا همان فشاری که من تعیین کرده‌ام.»🙂جوکر ابتدای بستری در ICU، وقتی بیمار حال عمومی بدی دارد و عضلات تنفسی‌اش خسته هستند.🙃عیبش: اگر بیمار هوشیار باشه، ممکنه با دستگاه هماهنگ نشه (Asynchrony) و سمفونی آلارم‌ها شروع بشه.🤹‍♂️ مود SIMV – دیپلمات(گاهی به نفع تو، گاهی به نفع بیمار)شعارش این است: «نصفش با من، نصفش با تو.»دستگاه مثلاً ۱۲ نفس اجباری در دقیقه به بیمار می‌ده و بعد می‌گه : «اگر خواستی بیشتر از این نفس بکشی، آزاد هستی؛ خودت با تلاش خودت نفس بکش و من در حجم آن‌ها دخالت نمی‌کنم.»قبلاً فکر می‌کردیم بهترین مود برای Weaning است، اما مطالعات نشان داده‌اند اگر مدت زیادی از آن استفاده شود، می‌تواند عضلات تنفسی را خسته کند.🕺 مود PS (Pressure Support) – رفیق با معرفتاین مود، مودِ «یک هل کوچک» است.اینجا بیمار خودش کار را انجام می‌دهد؛ خودش تصمیم می‌گیرد چه زمانی دم را شروع کند و چه زمانی تمام کند.دستگاه فقط منتظر می‌مونه و به محض اینکه بیمار شروع به دم کرد، یک کمک فشاری کوچک به او می‌ده تا هوا راحت‌تر وارد ریه بشه.🙂پادشاه مرحلهٔ Weaning است، چون با آن می‌توان فهمید عضلات تنفسی بیمار توان ادامهٔ تنفس بدون دستگاه را دارند یا نه.🙃عیبش: اگر بیمار بخوابد یا دچار Apnea شود، این مود به‌تنهایی نفسی نمی‌دهد؛ البته معمولاً یک Back-up mode وجود دارد که در چنین شرایطی وارد عمل می‌شود.🏖️ مود CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)این مود یعنی: «بیمار ۱۰۰ درصد بیدار و پشت فرمونه.»دستگاه نه نفس اجباری می‌ده و نه کمکی برای دم انجام می‌ده.فقط به‌طور مداوم یک فشار ثابت ایجاد می‌کنه تا آلوئول‌ها باز بمانند و روی هم نخوابند؛ بیمار هم کاملاً آزادانه نفس می‌کشد.معمولاً به‌صورت ماسک (Non-invasive) در مواردی مثل Pulmonary edema استفاده می‌شه یا به‌عنوان آخرین مرحله قبل از خارج کردن کامل لولهٔ تراشه، تا با خیال راحت بیمار را از ونتیلاتور جدا کنیم.✍️ ادمین کانال طب اطفال🚩🚩@TebeAtfal

⏺اشتباهات رایج در تفسیر EEG🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان)🚩🚩@TebeAtfal

🕛 به طور موقت، گروه متصل به کانال «طب اطفال» برای ارسال پیام باز شده است و می‌توانید در پایین همین این پست در قسمت comment، پیشنهادها و انتقادهای خود را در راستای ارتقای مطالب کانال مطرح کنید.🔽🔽🔽